2021年城乡居民医疗保险项目支出绩效自评报告

2021年城乡居民医疗保险项目支出绩效自评报告

一、项目基本情况

（一）项目内容和实施情况

根据《宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》《宣城市城乡居民医疗保险市级统筹实施办法（试行）》的通知（宣政办【2020】14号）文件要求，宣城市医疗保障局印发《宣城市城乡居民基本医疗保险和大病保险市级统筹（试行）》的通知（宣医保【2020】62号），实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。我区城乡居民参保群众，可享受相应住院医药费用报销、分娩补助、普通门诊统筹报销、慢性病门诊结报及大病保险报销等报销政策。

2021年全区参保人数673248人，参保率100.81%，城乡居民人均筹资860元，其中各级财政配套资金人均580元，居民个人人均参保交费280元。2021年度，宣州区城乡居民医疗保险基金各级财政配套资金按规定期限全部配套到位，资金到位率达100%，各级财政配套资金39331.8万元，其中：中央23125.76万元，省级11848.04万元，市级240万元，区级4118万元。全年基金收入59793.15万元，支出51930.8万元，符合基金收支平衡，略有结余的原则。

（二）项目绩效目标

总体目标：是巩固参保率、稳步提高保障水平和实现基金收支平衡。

阶段性目标：城乡居民医保参保率达95%以上，落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。政策范围内住院费用支付比例到70%以上，普通门诊政策范围内报销比例达到55%以上，城乡居民高血压、粮尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

评价目的：进一步规范城乡居民医疗保险基金使用和管理，提高基金使用效益。

评价对象：宣州区城乡居民基本医疗保险项目资金支出。

评价范围：开展对城乡居民基本医疗保险项目决策、项目过程、项目效益及参保对象满意度等方面进行评价。

（二）绩效评价原则、评价指标体系（附表说明）、评价方法、评价标准等。

采取定量与定性分析相结合原则；采用财政支出项目绩效评价指标；采用目标效益分析法评价。

（三）绩效评价工作过程

1、由区医保局牵头，城乡居民医疗保险中心参与，精心准备城乡居民医疗保险项目支出绩效评价工作，根据年度总体目标和阶段性目标，制定项目支出绩效自评具体指标；  

 2、成立项目支出绩效评价小组，评价小组严格对照项目支出绩效自评具体指标进行评分；3、项目支出评价小组形成项目支出绩效自评报告（初稿）并报区医保局审核，经区医保局审核后形成项目支出绩效自评报告。

三、综合评价情况及评价结论

全面落实城乡居民基本医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、行政经办、信息系统等统一, 坚持应保尽保原则，努力构建覆盖全民、统筹城乡、权责明晰、保障适度、更可持续的多层次医疗保障体系。强化基金监管和风险防控工作，深化医保支付方式改革，实现医保基金效益的最大化，有效缓解居民看病贵和因病致贫问题，不断增强参保群众的幸福感、获得感和安全感，一定程序上促进了社会和谐稳定。对照2021年度城乡居民医疗保险项目支出绩效评价指标表进行自评，自评综合得分100分。

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策情况。

贯彻中央医疗保障制度改革有关医疗救助决策部署执行预算绩效管理和资金管理办法，依据中央和国务院深化医疗保障制度改革的意见进行决策，决策符合预算绩效管理要求和资金管理办法，决策程序规范，合规完整。遵照财政部和国家医疗保障局下达的年度总体目标和具体绩效指标，对财政部和国家医疗保障局下达的年度总体目标结合实际进行分解细化，符合预算管理和城乡居民医疗保险资金管理要求。

（二）项目过程情况。

1、项目管理

（1）政策宣传。通过微信公众号、电视、报纸、宣传单、宣传栏及联点共建活动等多渠道开展医保政策宣传，开展了点对点、面对面的宣传医保政策，坚持正确舆论宣传导向，为项目实施营造良好的发展环境；制定宣州区城乡居民医疗保障经办政务服务事项办事指南，做到医保政策和医保经办规程公开。

（2）台账管理。建立、建全台账管理制度，完善台账管理内容，加强对台账数据的审核，检查台账录入内容，监督台账数据的准确性、及时性和完善性，实现台账与信息系统的无缝对接。档案资料手续完善，档案内容齐全，档案管理规范，数据分析全面、认真、及时，报送资料及时、齐全、真实、准确。

（3）监督检查。2021年打击欺诈骗保维护基金安全坚持持续推进，开展学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动。建立、实施全区医保基金监管工作联席会议、驻点督导、社会监督员、举报奖励等一系列制度机制。

（4）信息系统。所有参保群众信息已真实、全面的录入信息系统，且信息系统已实现与定点医疗机构信息系统联网。

2、财务管理

（1）完善财务制度。为进一步规范基金管理，制订了基金支出管理制度、基金结算内部控制制度、医保基金预、决算管理实行办法、审理结算工作管理制度等一系列财务管理制度。

（2）基金使用。我区医保基金使用符合国家财经法规和财务管理制度及专项资金管理办法的规定，基金拨付有完善的审批程序和手续。实行专账管理。未发生违规报销情况，未发生截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。

（3）基金管理。及时编报预决算报表，没有出现预算执行差异较大、赤字、编报错误的现象。基金管理规范，内控制度健全。

（三）项目产出情况。

1、数量指标

截止12月底参保人数673248人，各级财政补助已全部按时到位，配套580元/人，其中：中央23125.76万元，省级11848.04万元，市级240万元，区级4118万元。以常住人口为基数计算的基本医保综合参保率100.81%，重复参保人数0，虚报参保人数0，参保人政策范围内住院费用报销比≧75%，普通门诊政策范围内报销比60%。

2、质量指标

逐步推开 DRG等支付方式改革，积极推进按人头付费等支付方式改革；城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。

3、时效指标

各级财政配套资金按规定期限全部配套到位，资金到位率达100%。

4、成本指标

中央补助资金23125.76万元，地方补助资金16206.04万元。

（四）项目效益情况

1、社会效益指标

综合医疗保障覆盖率100%，有效缓解居民看病贵和因病致贫问题，一定程度上促进社会和谐稳定等成效显著。

2、可持续性

推动医疗事业可持续发展；增强城乡居民医疗抵御疾病风险能力，提高居民健康水平。

3、服务对象满意度

参保群众对工作满意度达≥95%，政策知晓率达≥95%。

五、主要经验及做法、存在的问题及原因分析

（一）分级诊疗情况不理想

只有从下级医院转上级医院的病人，没有或极少由上级医院转下级医院的病人。

（二）医疗费用不合理增长难以控制

不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。同时，医疗费用高，增长快，基金支付压力大。一是去外地级别高的医院就医人员多。一方面，随着人民生活水平的提高，人民看病就医意识越来越强，要求得到更好的技术治疗和医疗服务。另一方面，基层医疗事业发展相对缓慢，医疗设备落后，异地转诊逐年递增，医疗费用逐年攀高。二是医疗机构政策性收费项目繁多，价格过高，同当地经济发展水平和经济收入不相适应。

（三）城乡居民医保个人缴费标准年年提高，群众反响大

筹资标准年年提高，且幅度较大，群众对政策产生了疑惑，同时普遍反应负担过重，增加了工作难度，降低了参保率。

六、有关建议

（一）加大对城乡居民医疗保险的宣传力度，进一步扩大城乡居民医疗保险的覆盖面。

（二）各级相关职能部门应当加强对医疗机构的监管，规范医疗服务，降低医疗成本，减轻医疗费用。特别是要控制、避免过度医疗给患者造成的过度负担，减轻基金支付压力。

（三）建立健全筹集机制，确保资金足额到位。城乡居民医疗保险是一项利民、惠民政策，参保人员的个人缴费占基金的比例较小，资金筹集主要靠各级财政补助投入，希望政府加大对城乡居民医保的资金投入，提高医疗报销比例，切实减轻城乡居民负担。

（四）加大医保部门监管力度，有效遏制医疗费用不合理增长。一是建立健全制度。完善协议医疗机构动态管理制度，明确稽查、考核范围、内容、程序及违约处罚方式等。二是加强稽核稽查。采取普遍检查与重点检查、定期检查与不定期检查相结合的方式，督促协议医疗机构严格核查病人身份，实施合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握入、住院标准，严格按标准收费，制定次均住院费用和平均住院时间标准。三是加强诚信建设。对初次违约、违规的医疗机构和参保人员，将相关信息载入诚信系统，建立黑名单制度，及时公开。同时，加大对违约、违规医疗机构和参保人员检查力度。四是加大违约、违规成本。对屡教不改，套取骗取医保基金达到规定限额的医疗机构解除定点服务协议，取消定点服务资格。同时，将触犯刑律的医疗机构和参保人员移送司法机关处理。五是加强稽查队伍建设。将懂政策、熟业务、原则性强、积极肯干的优秀干部充实到稽查队伍，加强人员培训，建立一支高效、精干的稽查队伍。