关于印发宣州区新农合大病保险统筹补偿实施方案（2019年）的通知

关于印发宣州区新农合大病保险统筹补偿

　　实施方案（2019年）的通知

　　宣区政办〔2019〕8号

　　各乡镇人民政府、街道办事处，区直各单位：

　　经区政府同意，现将《宣州区新农合大病保险统筹补偿实施方案（2019年）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　2019年3月1日

　　宣州区新农合大病保险统筹补偿

　　实施方案（2019年）

　　为进一步巩固完善我区新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据国家医保局《关于确保2018年城乡居民基本医疗保险和大病保险筹资政策落实到位的紧急通知》（国医保电〔2018〕15号）、《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》和《宣州区2019年度新型农村合作医疗补偿实施方案》精神，结合我区新农合大病保险运行情况实际，制定本方案。

　　一、原则与目标

　　坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我区新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次、筹资水平和保障水平，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障和医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。

　　二、政府采购

　　（一）确定承办商业保险公司。综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过竞争性谈判等方式，从全省中标的6家商业保险公司中，择优选择中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司承办本地区新农合大病保险，并与之签订2019年度承办分合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。到期后可以续签，也可以在6家中标商业保险公司中另选。

　　（二）确定人均筹资标准。按照“以支定收”原则，科学测算新农合大病保险人均筹资标准。2019年，宣州区新农合大病保险根据国家医保局《关于确保2018年城乡居民基本医疗保险和大病保险筹资政策落实到位的紧急通知》（国医保电〔2018〕15号）确定人均筹资标准为50元，所需资金从新农合基金中划转。

　　（三）确定盈利率。遵循“保本微利”的原则，通过竞争性谈判等方式，合理确定新农合大病保险盈利率为2%。

　　三、基金管理

　　（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

　　（二）基金账户。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算、封闭运行。

　　（三）基金拨付。新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准*参合人数），由区财政按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。经与商业保险公司协商约定，拨付时间为每季度最后一个月份25日前，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。

　　（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参合年度次年3月底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

　　1.提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照宣州区大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

　　2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。

　　3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分担，具体分摊比例在新农合大病保险承办分合同中约定。

　　四、补偿办法与标准

　　参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的合规住院费用及特殊慢性病门诊费用（非直接费用除外）列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算，跨年度的住院费用纳入出院日期所在年度计算。合规费用是指在医疗机构实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需合理的医疗费用。

　　（一）起付线。遵循“尽力保障”原则，我区根据新农合基金承受能力确定大病保险起付线1.2万元，一个参合年度内同一患者只扣一次。

　　贫困人口省内住院大病保险起付线降低至0.5万元。贫困人口对象范围由区级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的贫困人口证件的参合患者（以持证为准）方可享受大病保险起付线倾斜标准。

　　（二）大病保险合规可补偿费用计算方式。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

　　1.计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

　　2.大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

　　3.按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

　　4.对《宣城市宣州区2019年度新型农村合作医疗补偿实施方案》第十八条规定的（13）-（18）种特殊慢性病门诊费用办理大病保险时只需提供补偿结算单，以该结算单上“不予补偿费用”的10%作为不合规费用予以扣减。特慢病门诊补偿结算单中标注为“非直接费用”的为不合规费用。

　　5.住院患者如确实无法提供费用清单复印件的，原则上按补偿结算通知单上“不予补偿费用”的20%作为不合规费用予以扣减。

　　6.按病种付费住院病人不能提供费用清单的，市区内定点医疗机构不合规费用的扣除比例为总费用的2%，省级定点医疗机构不合规费用的扣除比例为总费用的5%，同病同价的按病种付费参照执行。

　　（三）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：

　　1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院（首次申报补偿除外）发生的医药费用（预警医院具体参见皖农合组〔2012〕30号、皖农合组〔2013〕24号、皖农合组〔2015〕1号以及以后省农合办正式文件公布的医疗机构名单）、非医疗机构发生的医药费用）。

　　2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

　　3.《安徽省基本医疗保险药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

　　4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

　　5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

　　6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

　　7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

　　8.临床使用第三类医疗技术(同种器官移植术、造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

　　9.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

　　10.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

　　11.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

　　12.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

　　13. 应全部剔除的不合规费用有：

　　（1）空调费、水费、电费；（2）伙食费；（3）一次性盆具费；（4）挂号费；（5）专家门诊费、院外会诊费；（6）交通费；（7）医疗废弃物处理费；（8）病历费、磁卡费；（9）体检费；（10）陪护费及陪护床椅费；（11）辩证饮食指导；（12）床单、卫生垫、床罩、枕套等；（13）识别带；（14）储血费；（15）气垫床费；（16）床上洗发、擦浴专项护理；（17）日常生活能力评定、医疗鉴定；（18）护工费；（19）腹带等固定带；（20）拐杖、助听器、义眼、义齿；（21）各种辅助性治疗（如远红外）；（22）各种美容项目。

　　（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（见表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

　　表1：新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段	补偿比例
0-5万（含5万）	60%
5-10万（含10万）	70%
10-20万（含20万）	80%
20万以上（不含20万）	85%

　　注：建档立卡贫困人口省内住院起付线至5万元（含5万元）、5万元至10万元（含10万元）、10万元至20万元（含20万元）、20万元以上（不含20万元）各段合规费用补偿比例分别为65%、75%、85%、90%。

　　（五）封顶线。根据我区基金承受能力，设定年度大病保险补偿封顶线为20万元。

　　（六）特别规定。因意外伤害在按宣州区2019年补偿实施方案有关规定办理新农合基本补偿后，可享受大病保险补偿，但须按本方案计算得出的大病保险补偿额的20%支付。

　　五、报销方式

　　（一）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

　　（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

　　（三）报销流程。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报。

　　（四）报销材料。按照必要与简便原则，办理大病保险需提供以下材料：

　　1.参合居民身份证或户口簿原件；

　　2. 新农合补偿结算单；

　　3. 住院医药费用发票复印件（区内定点医疗机构的除外）；

　　4.费用清单复印件；

　　5.出院小结复印件；

　　6.特殊慢性病患者门诊费用可不提供发票复印件，但须提供慢性病证及新农合补偿结算单。

　　参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

　　六、相关规定

　　（一）参合年度结束后的次年3月底前完成大病保险盈亏结算和大病保险资金决算，2019年度大病保险结余资金必须于2020年4月30日前全部返还新农合基金户，政策性亏损部分，按当年度实施方案规定的比例各自承担。待2018年度新农合大病保险结余资金全部返还新农合基金户后方可拨付2019年度的新农合大病保险参保金。

　　（二）2019年4月1日起发生的2018年度的大病保险补偿费用由承办保险公司按2018年度大病保险实施方案赔付后报区合管中心，经区合管中心审核无误后据实拨付。

　　（三）2019年度大病保险参保金拨付前，保险公司可先接收参合患者的大病保险补偿材料，等大病保险参保金到账后及时实施补偿。

　　七、工作要求

　　（一）每月结束后10日内，人保财险宣城分公司应将上月大病保险补偿台账，银行回单报区合管中心，区合管中心可以定期或随时到保险公司抽调大病保险补偿卷宗资料审核，审核结果作为对保险公司考核的依据。

　　（二）承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

　　（三）人保财险宣城分公司经过区合管中心授权，完善与新农合信息系统联结的大病保险结算信息系统，当参合患者自付费用超过大病保险起付线时，保险公司的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。

　　（四）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，区直各单位、各乡镇街道、承办大病保险的各定点医疗机构和人保财险宣城分公司应做好舆论宣传和政策解释。

　　八、附则

　　本方案可根据上级医疗保险管理部门新出台的大病保险相关补偿方案作出调整。本方案由区合管中心负责解释，从2019年1月1日起开始实施。