一、2024年重点工作开展情况

  （一）聚民生，完善医疗保障“基础工程”。2024年，新增9种疾病纳入基本医保门诊慢特病病种，将8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。扎实开展医保参保扩面，巩固全民参保成果。截至12月底，全区职工医保参保单位4077个，职工参保101954人，当年结余3393.38万元；城乡居民医保参保580144人，当年结余1394.55万元。资助困难群众参保33074名，资助金额893.3万元。“一站式”救助100458人次，救助金额4924.33万元。

  （二）促协同，深化医保改革“牵引工程”。推进完善区域内大病医治能力提升医保激励机制省级试点工作。遴选60项手术操作下的33种疾病病种，以宣城市人民医院、宣城市中心医院等四家医疗机构为试点，根据区域实施情况及医疗机构绩效考评结果合理分配激励基金，鼓励医疗机构加强重点专科建设，着力提升区域内大病医治能力。实施区域总额预算管理下的DRG点数付费工作，重点向儿科、四类手术等疑难重症病组和支持新技术发展方向倾斜，推进大病、罕见病救治和高峰医疗技术激励补偿机制。同步配合开展城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费和精神障碍患者、康复类患者住院按床日付费等支付方式改革。履行医药采购和管理使用行业监管责任。持续推进“四同药品”价格专项治理，全年共核查上报12批次6552条药品采购数据。扎实推进医药耗材集中带量采购，全年落地实施“冠脉支架”“人工关节”“人工晶体”等40多项医药耗材集中带量采购项目，总采购资金6453万元，预计节约资金近亿元。

  （三）齐发力，强化基金监管“守护工程”。一是开展“蓝盾行动”。以一季度一专项、集中整治等行动推进基金监管常态化。组织开展重症监护专项检查，对全区设有重症医学科的4家定点医疗机构开展专项整治行动，追回重症医学专项检查不合规使用医保基金31.9万元，并处违约金6.38万元。二是对辖区41家一级及以上定点医疗机构约4800个检查检验类项目开展集中专项梳理，梳理出不规范项目1412条;对4家精神病专科医疗机构精神医学类项目进行集中规范性梳理，梳理发现四大类40余个不规范项;对辖区内27家定点医疗机构及下属村卫生室约834个康复医学项目开展集中规范化梳理，梳理出不规范项目485条，以上均责令及时整改。全面排查自2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医药服务费用，共涉及违规医保金额94.42万元。三是完成全区587家定点医药机构的全覆盖检查，涉及违规金额136.3万元。四是联合区法院建立基金监管司法协作衔接工作机制。面向社会各界征集、聘请新一届医保社会监督员19名。邀请新安晚报、安徽日报等多家新闻媒体，召开新闻发布会，组织开展医保基金监管宣传月等各类宣传活动。对医疗从业人员1100余人次开展政策法规培训，户外宣传4次，印制发放宣传材料7000余份。

  （四）强经办，优化医保服务“便民工程”。一是持续推进省委第四巡视组巡视反馈意见整改工作。2024年度全区基本医保异地就医报销总人数同比增长速度下降82%，医疗总费用同比增长速度下降77%，增长速度呈大幅下降趋势。二是推出22项“高效办成一件事”区级事项清单。开通社保“高效办成一件事”专项服务窗口，推动“社保费一厅联办”，实现参保缴费、人员增减等8项共性业务一窗受理。2024年，我区“医保退费一件事一次办”典型做法被国家医保局肯定、推广；全区医保经办工作成效突出受到省主管部门通报表扬；在全市“高效办成一件事”练兵比武活动中取得了团体一等奖的好成绩。三是落实7项医保事项“同城通办”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”。实行生育津贴免申即享。全省首创“医保+商保”融合模式，在商保营业网点建立个人信息授权查询和使用机制，开通医保服务。截至12月底，乡村两级为群众提供咨询约1800余笔，办理业务910人次。新增定点医药机构31家，将29家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理。2024年，在全省医保经办服务内控管理培训会上，我区作为全省唯一县(市、区)代表，就“多元化”协议管理工作进行了交流发言。四是数字化赋能医保服务，实现“无卡就医”。截至12月底，医保码结算率提升至64.04%。五是多渠道做好宣传引导。2024年，我区拍摄的两部视频作品在全国“医保好声音”大赛中荣获二等奖；创作的三句半“医疗保险不可少”在“和美乡村·家门口的村晚”中巡回表演，取得良好宣传效果。

   二、2025年工作安排

  （一）落稳医保统筹“压舱石”。助力省级统筹，逐步实现参保覆盖范围、筹资缴费、待遇保障、基金运行、基金调剂、医保支付、医保公共服务“七统一”。用好参保长效机制，深入推动2025年度全民参保。聚焦学生儿童、退役军人、返乡人员等重点人群，鼓励村集体经济助力高龄老人参保，推进参保精准扩面。持续优化待遇保障，积极推动长护险政策落地见效，健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，继续发挥商业保险补充保障作用。

  （二）打好医药改革“主动仗”。根据上年度区域内大病医治能力提升医保激励机制实施情况进行全面分析、评估，不断提升、巩固改革成效。继续推行实施区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）点数付费、城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费和精神障碍、康复类患者住院按床日付费，进一步促进分级诊疗。持续做好2025年度药品（耗材）集中采购工作。有序组织医疗机构参与国家、联盟、省市药品和耗材的集采和接续，引导各医疗机构按时间节点完成采购量任务。深化医药服务价格改革，落实医疗服务价格动态调整，进一步加强对定点零售药店药品的价格监测。

  （三）出好基金监管“组合拳”。强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，根据可疑线索推进定点医药机构医保违法违规问题检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，对发现的违法违规问题，综合运用协议处理、行政处罚、行刑衔接等措施严肃处理。根据检查计划，继续推进检查检验类、康复类、精神病类、口腔类问题的整改落实。持续推动定点医药机构常态化开展自查自纠，专项检查与全覆盖检查相结合，不断深入推进医保基金使用违法违规问题查处。