为学习贯彻落实党的二十届三中全会精神，积极应对乡村人口老龄化，切实增加老年人等重点人群健康服务供给，更好满足多样化健康服务需求，经研究，决定开展宣州区“公卫+”健康服务工作试点。现制定工作方案如下：

一、总体目标

经过开展“公卫+”健康服务试点工作，探索形成较为完善的多样化健康服务模式，有效解决老年人等重点人群健康服务方面的多元化需求，不断提升群众健康获得感。

二、试点单位和时间

（一）试点单位

2024年宣州区和美乡村建设5个省级精品示范村和16个精品示范培育村（具体名单附后）。

（二）试点时间

2024年8月至12月。

三、试点任务

试点单位在做好国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务履约工作的基础上，对65岁及以上老年人中的高血压、2型糖尿病、肿瘤患者，独居、计划生育特殊家庭及严重精神障碍患者增加下列服务内容：

（一）用药指导

1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；

2.指导患者药品正确储存方法和药品效期管理；

3.定期监测血压、血糖、肝肾功能（结合国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务）等指标。如有异常，指导及时就医。

（二）分类管理

建立高血压和2型糖尿病患者“三色标”建档管理机制，即将患有高血压和2型糖尿病的人群按照绿标、黄标、红标进行分类管理。“绿标”为患者依从性好、血压和血糖控制达标人群，由试点单位村卫生室随访管理；“黄标”为患者依从性好、血压和血糖超标准值，但还未达到急危值且无新发靶器官损害人群，由试点单位所在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）随访管理与治疗；“红标”为患者依从性差、血压和血糖达到急危值，有中、重度不适并伴有并发症人群，由试点单位所在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）通过绿色通道转往紧密型医共体牵头医院治疗。

（三）治后服务

1.开展患者就医治疗后的跟踪随访，根据检查报告提醒需要注意的健康事项，按照治疗要求及时通知复查；

2.开展患者就医治疗后的各类检查诊断报告解读：

（1）乡村医生面对面解读；

（2）乡村医生申请乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）服务团队医生解读；

（3）紧密型医共体牵头医院专科医师指导或远程解读。

3.根据患者病情控制康复情况，提出相关检查检验建议。

四、工作要求

（一）加强组织领导

各试点单位所在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）要高度重视试点工作，组建工作专班，确定一名副院长（副主任）负责试点工作，密切村卫生室、乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）和紧密型医共体牵头医院之间的沟通协作，加强试点工作进展成效和亮点经验宣传，争取各方支持，推进试点工作有序开展。

（二）落实试点保障

1.各乡镇街道要加强试点单位村卫生室标准化建设，摸清摸透辖区内老年人中高血压、2型糖尿病、肿瘤患者，独居、计划生育特殊家庭及严重精神障碍等重点人群底数；

2.推进紧密型医共体牵头医院优质资源下沉，组织牵头医院专家每月安排2-3天到村卫生室开展巡诊；

3.对完成年度试点任务的村卫生室，给予一定资金补助，乡村医生优先评定“优秀乡村医生”；对完成年度试点任务的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心），在综合目标管理绩效考核中适当给予加分。

（三）及时总结评估

试点单位所在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）要及时总结评估试点工作进展与成效，提炼经验，总结不足，改进工作，更好推进试点工作加快推进、取得实效。