一、2024年上半年工作开展情况

（一）强化民生福祉，织密医疗保障网

       一是聚焦群众健康需求，深化三重保障体系建设，实现医保参保广覆盖、待遇优保障。截至6月底，全区职工医保参保单位3872个，职工参保96592人，当年结余1319.11万元；城乡医保参保人数578508人，当年结余21189.55万元。资助困难群众参保33016名，资助金额891.53万元。继续完善“两病”门诊用药保障，把“两病”医疗保障管理与家庭签约服务结合起来，发挥“两病”早诊早治早康复作用。二是创新支付方式改革，精准施策，确保医保基金高效利用，惠及更多困难群众。实施区域总额预算管理下的DRG点数付费工作，同步配合开展城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费、精神障碍患者住院按床日付费、康复类患者住院按床日付费等支付方式改革。规范实施城乡居民部分病种“同病同保障”,对在区外非即时结报县级（含）以上医疗机构就诊的38组常见病实行按病种定额补偿。

（二）深化医药服务改革，引领行业新风尚

一是引领医药耗材集采新潮流，降低成本，惠及民生，推动医药服务高质量发展。扎实推进医用耗材集中带量采购。落地实施上半年“冠脉支架”“种植体系统”等医药耗材带量采购。全面完成2024年上半年四批次集采药品（国家、联盟、省级）合计126个品规协议保量任务。二是强化两定机构管理，信用分级显成效，构建公平、透明、高效的医药服务环境。完成127家医疗机构、280家零售药店医疗保障服务协议系统网签。实施医疗机构信用评价分级管理。制定《宣州区定点医疗机构医保信用评价制度》，对定点医疗机构实施信用分类监管，已完成区内13家二级及以上定点医疗机构信用分级评价工作。

（三）筑牢基金安全防线，守护群众钱袋子

一是“蓝盾行动”亮剑出击，专项整治显威力，确保医保基金安全高效运行。通过开展一季度一专项、交叉互查、日常监管、培训宣传、能力提升等5项“蓝盾行动”，推进基金监管常态化。组织开展重症监护专项检查，对全区设有重症医学科的4家定点医疗机构开展专项整治行动，追回重症医学专项检查不合规使用医保基金31.9万元，依据定点协议，并处违约金6.38万元。二是专项梳理与自查自纠并举，织密监管网络，严惩违规行为，守护每一分医保基金。对辖区41家一级及以上定点医疗机构约4800个检查检验类项目开展集中专项梳理工作，共梳理出不规范项目1412条，责令及时整改;组织实施4家精神病专科医疗机构精神医学类项目集中规范性梳理工作，梳理发现四大类40余个不规范项目，责令及时整改。全面排查自2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医药服务费用，共涉及违规医保金额603150.52元。三是筑梦医保监督新篇章，19名社会监督员共绘基金安全网。我们面向社会各界征集、聘请新一届医保社会监督员19名，邀请了新安晚报、安徽日报等多家新闻媒体，召开“新闻发布会”，组织开展医保基金监管宣传月等各类宣传活动。对医疗从业人员1100余人次开展政策法规培训，户外宣传4次，印制发放宣传材料7000余份。四是法护医保，携手并进，医保基金监管司法协作全新起航。我们与区法院联合印发《宣州区医疗保障基金监管司法协作衔接机制的实施办法（试行）》，建立“互联互通、信息共享、合力处理”的协作衔接工作机制，成立领导小组、落实责任部门，明确专人负责，共同推动医保基金安全运行。

（四）优化经办服务流程，打造便民新体验

一是推出区级事项清单，实现“跨省通办”“同城通办”，让医保服务触手可及。在国家及省、市医保“高效办成一件事”重点事项清单基础上，推出22项区级事项清单。落实7项医保事项“同城通办”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”办理。完善门诊慢特病线上申报和鉴定工作，明确慢性病审批时限缩短至5-7个工作日。实行生育津贴免申即享。二是打造“15分钟医保服务圈”，下沉服务至基层，让群众在家门口享受便捷医保服务。持续夯实“15分钟医保服务圈”，完善基层医保服务窗口建设，将综合柜员制下沉延伸至乡村两级，对参保群众申办事项一次告知、一窗办理。截至6月底，乡村两级为群众提供咨询约1300余笔，办理业务460人次。三是数字化赋能医保服务，刷脸支付、医保码结算，开启智慧医保新时代。常态化开展医保网络及数据安全检查。投放60台医保刷脸业务终端至基层医疗机构，拓展医保码应用场景。截至6月底，医保码结算率提升至63.4%。四是开通社保“高效办成一件事”专门窗口，实现“社保费一厅联办”。由医保和人社部门统一申报材料项目和格式，单窗口负责业务受理、信息审核，两部门材料共享，并第一时间反馈给税务部门。目前已实现参保缴费、人员增减等8项共性业务一窗受理。

     二、下半年重点工作安排

    （一）致力完善医疗保障体系。助力基本医疗保险省级统筹。将辅助生殖技术纳入医保报销。完善大病保险和医疗救助制度，梯次减轻大病患者费用负担，巩固农村低收入人口应保尽保成果，健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，持续发挥商业保险补充保障作用。

    （二）深入推进医保制度改革。推行实施区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）点数付费、城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费和精神障碍、康复类患者住院按床日付费，进一步促进分级诊疗。深入乡镇基层医疗机构实地调研，确保城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制公平惠及。

    （三）坚决筑牢基金安全防线。持续推进定点医药机构医保违法违规问题“全覆盖”现场检查，结合第三方大数据分析进度，组织开展定点医疗机构现场检查，对发现的违法违规问题，综合运用协议处理、行政处罚、刑行衔接等措施严肃处理。根据市、区“蓝盾”一季一专项检查计划，有序组织开展宣州区2024年各季度专项检查工作。继续推进第三批次康复医学诊疗项目、第四批次口腔医学专项梳理。

    （四）加大医保政策宣传力度。利用报纸、广播、微信公众号、政府部门网站等多渠道发布生动形象、易于理解的医保政策信息，详细展示医保政策的内容、办理流程、常见问题解答等；邀请专家、相关部门工作人员深入社区、企业、学校等场所，进行面对面的政策讲解和答疑；针对老年人、在职职工、学生等不同群体，制定有针对性的宣传方式；突出报销范围、报销比例、异地就医直接结算、生育报销、大病保险、医疗救助等重点政策宣传，促进医保制度的健康发展和更好地惠及民生。

    （五）全力优化医保政务服务。持续优化就医流程，聚焦信息化标准化弱项指标，逐步提升移动支付占比。深化“放管服”改革，有效落实医疗保障服务领域“高效办成一件事”重点事项清单。持续打造“15分钟医保服务圈”，开展定点医疗机构、基层服务窗口标准化规范化建设，完善“区-镇-村”三级医保经办网络，打通医保服务“最后一公里”。依据《国务院办公厅关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》，在人保财险宣城分公司8个网点开展医保服务，建立个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。