区医保局2022年上半年工作总结及下半年工作安排

一、上半年工作总结

（一）有效巩固脱贫攻坚成果

一是落实分类资助缴费全覆盖。完善困难人员分类资助参保政策，积极与民政、乡村振兴等部门建立低收入人口分类和数据实时共享与信息比对机制。截至6月中旬，监测对象2179人、低保对象22054人、特困人员4116人、低保边缘户和支出型困难家庭363人已全部参保。二是全面实施医保乡村振兴政策。坚持基本医保实施公平普惠保障政策，大病保险对特困人员、低保对象和监测对象实施倾斜支付，继续夯实医疗救助托底保障。截至5月底，“一站式”医疗救助63086人次，救助金额1487.16万元。手工救助32人次，救助金额7.83万元。

（二）持续开展打击欺诈骗保

一是组织工作专班，开展精神疾病类、肿瘤基因检测、血液透析等重点领域“三假”突出问题专项检查。截至6月底，精神病类医疗机构违法违规问题专项检查查处违规费用 62余万元；肿瘤基因检测、血液透析项目医保基金使用专项检查查处违规费用85万余元。二是持续开展宣州区基层医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治工作。截至6月底，已完成全区基层定点医疗机构全面督查工作，查处违规费用98.4596 万元（含违约金），对89名违约医保医师扣除积分，约谈 9人。三是组织并督促区内各定点医疗机构及医保经办机构开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、履约情况和经办服务行为。截至6月底，各定点医疗机构自查违规费用70余万元。

（三）全面推进重点领域改革

一是推进实施普通住院在区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费、精神病障碍患者住院按床日付费等多元支付方式改革，引导医疗机构自主控费。二是持续落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。加强部门联动，把“两病”医疗保障管理与家庭签约服务结合起来，发挥“两病”早诊早治早康复作用。三是贯彻执行国家和省药品、高值医用耗材集中带量采购工作，主动对接长三角招采联盟，完善中选药品优先采购和合理使用机制。截至6月底，全区“国谈药”已惠及患者15.04万人，医药总费1515.79万元，医保基金支付1105.3万元，节约费用约1246.4万元。四是开展零售药店常规药品和特殊药品价格监测和信息发布制度成果“双扩”机制。从今年4月份起，宣州区定点零售药店价格监测由原4家增加到6家，监测范围涵盖“常规药品”和“特殊药品”，监测品种由原20个品种增加到63个品种。五是完成职工基本医疗保险门诊共济政策测试工作。

（四）保障医保信息化建设

一是全力推进国家医保信息平台上线工作。高质量完成新医保系统上线前全区367家医药机构赋码、接口改造、测试等各项工作，目前新系统运行基本平稳。二是全面推广医保电子凭证激活和使用。指导全区定点医药机构安装完成医保电子凭证系统，并配置扫码设备。广泛宣传推广医保电子凭证，努力营造“一码在手，医保无忧”的宣传氛围。

(五)坚定落实新冠疫情综合保障政策

一是继续落实新冠肺炎救治“两个确保”政策，扎实做好新冠病毒疫苗和接种费用保障工作。二是联合税务部门出台阶段性缓征宣州区企业职工基本医疗保险费的优惠政策，明确受疫情影响生产经营出现严重困难的企业可享受3个月的缓缴期限。截至6月底，共办理10家单位缓缴申请，预计缓缴人数约635人，金额45.9万元。

二、下半年工作安排

（一）固本强基建制度。根据省、市统一部署，改革职工医保个人账户，建立完善职工医保门诊共济保障机制。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整防贫倾斜政策，有效治理过度保障。适当提高医疗救助保障水平，分类调整医疗救助倾斜政策，夯实医疗救助托底保障。

（二）紧盯基金强监管。重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理，实现定点医药机构现场检查和随机抽查两个“全覆盖”。

（三）守正创新推改革。推行实施区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）点数付费和精神障碍患者住院按床日付费；探索开展“日间手术”付费改革方式相关工作。巩固提高药品招采制度改革成果，常态化推进落实国家集采工作。10月份前确保完成第五批全区国家集采药品采购任务。

（四）贴近民生优服务。持续完善国家医保信息系统，拓展“互联网+医保”服务渠道。探索移动支付在医疗保险领域应用。继续加强医保电子凭证推广应用，进一步丰富应用场景。加强与长三角地区医疗保障合作，完善异地就医结算工作机制，推进省内及长三角门诊医疗费用直接结算。提前谋划2023年居民医保参保缴费工作。严格按照“六统一”的服务路径和“四最”的服务标准，同步提升经办机构服务效能。

                               宣州区医疗保障局

                               2022年6月22日