关于宣州区基层医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治行动第二阶段部分乡镇

检查结果的通报

各定点医疗机构，宣州区城乡居民医疗保险服务中心：

根据工作部署，我局于近期组织宣州区基层医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治行动第二阶段第二批次查处工作，经大数据筛查、现场检查核实，并报局党组会研究通过，现将朱桥乡、沈村镇、五星乡、双桥社区、金坝社区、飞彩、养贤乡、黄渡乡部分村级卫生室查处情况通报如下：

一、朱桥乡基层医疗机构

（一）九保村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）普通针刺串换为太乙神针灸治疗且超标准收费；

（3）部分贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（4）拔罐、温针灸疗法、隔物灸疗法存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）违规问题第（2）项，为项目对应错误，已整改，涉及超收医保费用根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（三）项第1条处2倍违约金；第（3）（4）项违规问题，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第（四）项第2条规定，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（二）魏村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）部分贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（3）超限制范围用药：丹参注射液、参麦注射液、血塞通注射液、胞二磷胆碱注射液等;

（4）超物价收取葡萄糖测定费用；

（5）普通针刺串换为温针灸治疗；

（6）拔罐存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）（5）（6）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第4条，第（三）项第1条，第（四）项第2条规定，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（三）裕丰村卫生室

1、违规问题

（1）普通针刺、换药超收一般诊疗费；

（2）普通针刺串换为太乙神针灸治疗、温针灸治疗；

（3）部分贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（4）超物价收取葡萄糖测定；

（5）超限制范围用药：丹参注射液、生脉注射液、血塞通注射液。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）违规问题第（2）项，为项目对应错误，已整改，涉及超收医保费用根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（三）项第1条处2倍违约金；对违规问题第（3）（4）（5）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第4条，第（三）项第1条，第（四）项第2条规定，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

二、沈村镇基层医疗机构

（一）丁店村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）部分贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（3）超限制范围用药：血塞通注射液、参麦注射液、丹参注射液等；

（4）分解处方；

（5）门诊日志登记不全。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第4条、第8条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（二）岗桥村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：丹参注射液、参麦注射液；

（3）艾某某家庭户两名成员非相同疾病诊断，同一时间开具相同药品且均收取一般诊疗费，属分解处方；

（4）参保户胡某某2019.8.21购青霉素160万单位/支，共30支给家畜使用，将不应纳入医保支付的费用违规纳入医保结算；

（5）门诊日志登记不全。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第4条、第8条，处2倍违约金；对违规问题第（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（四）项第3条，处5倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分6分，会同沈村镇中心卫生院对其约谈；

（4）责令立即整改。

（三）社区卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）部分贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（3）超限制范围用药：参麦注射液。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第4条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（四）胜利村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）部分贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（3）普通针刺串换为温针灸治疗；

（4）超限制范围用药：丹参注射液、参麦注射液、磷酸奥司他韦、血塞通注射液。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第4条，第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（五）双塘村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）部分贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（3）超限制范围用药：丹参注射液、血塞通注射液。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分2分；

（4）责令立即整改。

（六）太阳村卫生室

1、违规问题

超限制范围用药：磷酸奥司他韦。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分1分；

（4）责令立即整改。

（七）杨星村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：丹参注射液、参麦注射液。

2、处理

第一轮自查自纠已完成整改，责令进一步加强政策学习。

三、五星乡基层医疗机构

（一）沟村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）葡萄糖测定串换为动态血糖检测；

（3）基本手法推拿不符合医保项目支付内涵；

（4）普通针刺串换为温针灸治疗。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（二）刘福村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：曲克芦丁、丹参注射液；

（3）葡萄糖测定串换为动态血糖检测。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第4条、第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

（三）庆丰村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）葡萄糖测定串换为动态血糖检测。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（四）项第2条，处2倍违约金。

（4）责令立即整改。

（四）万桥村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）拔罐存在超频次诊疗行为；

（3）葡萄糖测定串换为动态血糖检测、床边血糖仪加收；

（4）超限制范围用药：丹参注射液。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第（四）项第2条，处2倍违约金。

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

（五）永义村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）葡萄糖测定串换为动态血糖检测、床边血糖仪加收；

（3）超限制范围用药：丹参注射液。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第4条、第（四）项第2条，处2倍违约金。

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

四、双桥社区基层医疗机构

（一）社区卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）肩周炎推拿治疗、微波针治疗、腰椎间盘突出推拿治疗不符合医保项目支付内涵；

（3）超限制范围用药：丹参注射液、参麦注射液；

（4）普通针刺串换为温针灸治疗。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（二）金杨村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）电热针灸治疗、隔物灸治疗、耳穴压丸治疗、神经卡压综合症推拿、急性腰扭伤推拿治疗、贴敷疗法、手法牵引复位术、穴位贴敷治疗不符合医保项目支付内涵；

（3）超限制范围用药：丹参注射液；

（4）抽检2021.10.19门诊日志登记日期与系统报销不符合；2020.5.23门诊日记登记不全。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第3条、第4条、第8条，处2倍违约金。

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（三）隆兴村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）直接灸治疗不符合医保项目支付内涵；

（3）普通针刺串换为温针灸治疗。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分2分；

（4）责令立即整改。

五、金坝社区基层医疗机构

（一）双凤村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液、香丹注射液；

（3）中频脉冲治疗串换为电按摩治疗；

（4）电热针灸治疗超频次、超执业范围开展诊疗服务；

（5）超物价收取拔罐、针刺等费用。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）（5）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（三）项第1条，第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

六、飞彩社区基层医疗机构

（一）富山村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）项目对应错误：明目地黄丸对应为普通病房单人间(婴儿床）。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，经核，为服务项目对应错误导致。经对比，未超额支付医保基金，不予处罚该村卫生室。

（3）责令立即整改。

（二）睦马村卫生室

1、违规问题

超收一般诊疗费；

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）责令立即整改。

七、养贤乡基层医疗机构

（一）宝圩村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第4条，处2倍违约金；

（3）责令立即整改。

（二）仁义村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液；

（3）浮针治疗不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

（三）石山村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液、血栓通注射液；

（3）中药封包治疗不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

（四）新河村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液、血塞通注射液；

（3）部分普通针刺串换为浮针治疗；

（4）部分中药封包治疗不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（五）新河社区卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液、血塞通注射液、香丹注射液；

（3）部分中药封包治疗不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

八、黄渡乡基层医疗机构

（一）乌边村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液、丹参注射液、血塞通注射液；

（3）超物价收取艾条灸治疗、拔罐、葡萄糖测定等费用;

（4）普通电针治疗、中药封包治疗不符合医保项目支付内涵；

（5）自体血穴位注射串换为外周血干细胞移植术（异体基因），将不属于医保报销的项目串换为医保可结算项目并纳入报销。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）（5）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（三）项第1条，第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

（二）安莲村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：参麦注射液、丹参注射液；

（3）超物价收取拔罐、针刺、艾条灸治疗、葡萄糖测定等费用；

（4）自体血穴位注射串换为外周血干细胞移植术（异体基因），将不属于医保报销的项目串换为医保可结算项目并纳入报销；

（5）标测心电图、中药封包治疗、针刺运动疗法不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）（5）项，分别根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（三）项第1条，第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

（三）柏枧村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：生脉注射液、丹参注射液；

（3）自体血穴位注射串换为外周血干细胞移植术（异体基因），将不属于医保报销的项目串换为医保可结算项目并纳入报销；

（4）尿常规检查不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（四）项第2条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分3分；

（4）责令立即整改。

（四）方槐村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超限制范围用药：生脉注射液、丹参注射液、血塞通注射液；

（3）超物价收取拔罐、艾条灸治疗、葡萄糖测定等费用；

（4）尿常规检查、心电图检查、中药封包治疗不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（三）项第1条，处2倍违约金；对违规问题第（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（三）项第1条，处1倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）责令立即整改。

（五）杨林村卫生室

1、违规问题

（1）超收一般诊疗费；

（2）超物价收取针刺等费用；

（3）超限制范围用药：生脉注射液；

（4）普通电针治疗、中药封包治疗、针刺运动疗法、穴位注射治疗不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）（4）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第2条、第4条，第（三）项第1条，处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分2分；

（4）责令立即整改。

宣州区医疗保障局

2022年4月19日