关于宣州区基层医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治行动第二阶段部分乡镇

检查结果的通报

各定点医疗机构、宣州区城乡居民医疗保险服务中心：

根据省、市工作部署，结合我区实际，我局于近期启动宣州区基层医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治行动第二阶段查处工作，经大数据筛查、现场检查核实，经局党组会研究，现将向阳镇、孙埠镇、溪口镇村级卫生室查处结果通报如下：

一、向阳镇基层医疗机构

（一）河北村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（3）患者马某华、钟某顺医保系统有报销记录，门诊日志无记录且无结算发票；

（4）针刺、拔罐等存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，分别根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条、第8条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）针刺、拔罐等超频次诊疗，责令立即整改。

（二）夏渡村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）针刺、拔罐等存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）针刺、拔罐等超频次诊疗，责令立即整改。

（三）杨村村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）针刺、拔罐等存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）针刺、拔罐等超频次诊疗，责令立即整改。

（四）桐梓岗村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）中频脉冲治疗串换为电针治疗；

（3）针刺存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对行为人扣除违规医保医师积分2分；

（3）针刺超频次及串换项目，未涉及医保费用超额支付，责令立即整改。

（五）双河村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）贴敷疗法不符合医保项目支付内涵。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对违规医师扣除医保医师积分2分。

（六）向阳村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）特殊穴位针刺不符合医保项目支付内涵；

（3）针刺、拔罐等存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（四）项第2条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对违规医师扣除医保医师积分2分；

（4）针刺、拔罐等超频次诊疗，责令立即整改。

（七）板桥卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）贴敷疗法不符合医保项目支付内涵；

（3）针刺、拔罐等存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第3条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对违规医师扣除医保医师积分2分；

（4）针刺、拔罐等超频次诊疗，责令立即整改。

二、孙埠镇基层医疗机构

（一）玉粒村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）直接灸不符合医保项目支付内涵；

（3）针刺存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（四）项第2条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对违规医师扣除医保医师积分2分；

（4）针刺超频次诊疗，责令立即整改。

（二）建国村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）特殊穴位针刺、直接灸不符合医保项目支付内涵，普通针刺串换温针灸；

（3）针刺存在超频次诊疗行为。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（四）项第2条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对违规医师扣除医保医师积分4分；

（4）针刺超频次诊疗，责令立即整改。

（三）合义村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）贴敷疗法、微波针、直接灸不符合医保项目支付内涵，艾条灸超收3元/次；

（3）患者潘某医保系统有报销记录，门诊日志无记录，潘某和患者沈某收费时间接近，发票内容和病例内容完全一致。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（三）项第1条、第（二）项第3条、第（四）项第2条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对该村卫生室三名医师各扣除医保医师积分4分；

（4）门诊日志登记不全，责令立即整改。

（四）刘村卫生室

1、违规问题

（1）换药超收一般诊疗费；

（2）普通针刺串换为温针灸。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（四）项第2条规定，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对违规医师扣除医保医师积分2分；

（4）责令立即整改。

（五）三里村卫生室

1、违规问题

换药超收一般诊疗费。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）责令立即整改。

三、溪口镇基层医疗机构

（一）红星村卫生室

1、违规问题

（1）中医适宜技术、换药超收一般诊疗费；

（2）同时收取电针治疗与普通针刺费；

（3）违规将血塞通注射液纳入医保结算；

（4）拔罐存在超频次诊疗行为，腰椎牵引串换为骨骼肌牵引，普通针刺串换为太乙神针灸、火针，软组织封闭串换为颞颌关节腔内封闭治疗、葡萄糖测定串换为葡萄糖测定（床边血糖加收）。

2、处理

（1）由宣州区城乡居民医保中心限期追回违规医保结算费用；

（2）对违规问题第（2）（3）项，根据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章五十三条第（二）项第4条、第（二）项第2条，并处2倍违约金；

（3）根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法》及《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则》，对违规医师扣除医保医师积分3分。

（4）拔罐超频次诊疗，责令立即整改；腰椎牵引串换为骨骼肌牵引，普通针刺串换为太乙神针灸、火针，软组织封闭串换为颞颌关节腔内封闭治疗、葡萄糖测定串换为葡萄糖测定（床边血糖加收）等违规项，经核，为溪口卫生院一体化维护服务项目对应错误导致，经比对，未超额支付医保基金，不予处罚该村卫生室，责令溪口卫生院立即自查自纠并形成书面材料报区医保局基金监管科。

下一步，我局将根据基层定点机构违法违规行为第二轮专项整治工作进展，及时通报查处结果。各基层定点医疗机构要正视问题，切实加强医保政策法规学习，合法合规开展诊疗服务的医保报销工作。

                                

  宣州区医疗保障局

                                                             2022年1月25日