精神障碍患者医疗保障工作相关政策

目前全民医保已经基本实现，宣州区医疗保障局坚持“以人为本、服务优先”，对区内参加基本医疗保险的精神障碍人员的医疗保障待遇工作做到了政策内“应保就保”。 严重精神障碍患者的门诊治疗费用和住院医疗费按规定纳入基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险支付范围，并做好与医疗救助政策衔接与服务对接。

一、住院治疗

（一）2021年度城乡居民

按照市级统筹政策精神障碍患者在一个自然年度内普通住院治疗的合规医疗费用基本医疗段统筹支付限额为25万元（2021年度）。二级（市属）医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。本地住院医疗费用在出院时直接结算，异地就诊时可选择异地直接结算或回本地经办机构报销。

（二）2021年度城镇职工

按照市级统筹政策精神障碍患者在一个自然年度内普通住院治疗的合规医疗费用基本医疗段统筹支付限额为11万元（2021年度）. 第一次住院起付标准为：三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元；第二次住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元；第三次及以上住院起付标准为：三级医院400元，二级医院200元，一级医院100元。一级及以下医疗机构报销比例96%；二级医疗机构报销比例94%；三级医疗机构报销比例92%；退休人员报销比例分别再提高2%。参保人员按规定程序转往市域外当地医保定点医疗机构住院治疗的，个人先自付10%后，再按三级医院比例报销，异地就诊时可选择异地直接结算或回本地经办机构报销。

二、门诊慢性病治疗

（一）城乡居民

精神障碍患者享受特殊慢性病待遇的，在省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，起付线设定为2000元/年，报销比例65%，保底报销比例45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。 本地就诊在医院直接结算，异地就诊时可回本地经办机构申请报销。

（二）城镇职工

精神障碍患者享受特殊慢性病待遇，合规医疗费用年度起付线（800元）以上费用，报销90%，享受基本医疗保险年度医疗费用限额。

三、大病保险

（一）城乡居民

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1、起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线调整至上年全省居民人均可支配收入的50%左右，2022年1月1日起，普通居民大病保险起付线为1.5万元。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%。

2、报销比例。普通居民大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口省内发生的大病保险享受起付线以上5万元以内段，报销比例65%；5-10万元段，报销比例70%；10-20万元段，报销比例80%；20万元以上段，报销比例85%。

（二）城镇职工

职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由大额补充医疗保险按照协议赔付。2021年度的职工医保大额补充医疗保险合规费用支付比例为90%，支付限额为34万元。

四、医疗救助

建立健全统一规范的医疗救助制度，对救助对象在市域内定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的住院和特殊门诊合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予一般医疗救助和重特大疾病救助。

医疗救助对象分为重点救助对象、其他救助对象和依申请救助对象。

（一）重点救助对象。包括：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障家庭成员（以下简称低保对象）、返贫致贫人口和防止返贫监测对象（乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户）；

（二）其他救助对象。包括：低保边缘家庭的重病患者、支出型困难家庭的重病患者。

（三）依申请救助对象。一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的重病患者，按照户申请、乡镇评议审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，纳入依申请救助。

具体救助政策参照《关于印发宣城市统一城乡医疗救助保障待遇实施办法（试行）的通知》（宣医保〔2021〕31号）文件执行。

五、门诊慢性病证申领

城乡居民参保患者在本地精神专科医院就诊且达到办证标准的，由就诊医院直接认定制证。如在其他医院就诊，可向户口所在地或常住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提出申请并提交申办材料（慢性病申请表、二级以上（含二级）医疗机构出具的出院小结、一寸免冠照片2张、身份证复印件），由乡镇卫生院（社区服务中心）进行初审，并将初审合格材料报送至牵头医共体医院或专科医院认定。如符合慢性病办证标准，患者自申请之日起享受慢性病相关待遇保障。

城镇职工参保患者城乡居民参保患者在本地精神专科医院就诊或在异地定点机构就诊且达到办证标准的，提出申请并提交申办材料（慢性病申请表、二级以上（含二级）医疗机构出具的出院小结（病历）、一寸免冠照片1张），至宣城市第四人民医院办理慢性病证。

宣州区医疗保障局

2021年12月31日