区医保局2021年工作总结及2022年工作安排

一、2021年工作开展情况

（一）医保脱贫成果与乡村振兴高质量有效衔接

一是完善困难人员分类资助参保政策，建立脱贫人口分类和数据实时共享与信息比对机制，实行动态管理。截至10月底，全区脱贫人口26418人已全部参加基本医疗保险，其中参加我区城乡居民医保的脱贫人口有25745人，其他673人参加其他基本医疗保险。二是实现脱贫人口省域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。常态化开展大排查，慢性病证实行“上门办”“零材料办”。 截至10月底，我区贫困人口享受“351”报销15503人次，医疗总费用6387.35万元。享受“180”报销41879人次，医疗总费用2365.63万元，累计报销金额为2294.08万元，实际报销比96.98%。共为146名脱贫人口办理了慢性病证。三是实施基本医保公平普惠保障政策，坚持大病保险对特困人员、低保对象和脱贫人口倾斜支付，持续夯实医疗救助托底保障。四是建立防范化解因病致贫返贫长效机制。及时印发《宣州区医保局建立防范因病致贫风险长效管理机制的实施方案》，建立健全高风险人群监测预警及医疗保障精准帮扶机制，防止大规模因病致贫返贫现象的发生。

（二）多层次待遇保障机制不断得到完善

2021年1月1日起全面执行统一的城乡居民、城镇职工基本医疗保险和大病保险市级统筹制度。实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助在本地医疗机构“一站式结算”。将“两病”（高血压糖尿病）患者资格认定权限下放至乡镇卫生院（社区卫生服务中心），实现“两病”政策落地惠民。截至10月底，“两病”（高血压糖尿病）资格认定3393人次，享受报销待遇2832人次，医疗总费用18.09万元，累计报销金额为8.17万元。全力推进区域总额预算管理下的DRG点数付费方式改革，同步配合开展“日间病房”“同病同保障”等支付方式改革。

（三）打击欺诈骗保维护基金安全坚持持续推进

开展学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动。建立、实施全区医保基金监管工作联席会议、驻点督导、社会监督员、举报奖励等一系列制度机制，向4个医共体牵头医院派驻6名医保监管督察员，公开遴选15名社会人员担任医疗保障监督员，持续开展第三方病案审核，不断完善“医疗行为与医疗费用智能监管审核系统”,对区内定点医疗机构2019年以来医保违规情况开展存量问题“清零行动”。2021年，对全区106家定点医疗机构（含定点诊所）、190家村卫生室（社区卫生服务站）、248家定点零售药店实现全覆盖监管。截至10月底，共查处定点医药机构112家次，约谈整改75例，暂停结算5家，中止协议1家，解除协议2家，行政处罚1家，移交公安机关立案查处2家，追回违规医保基金581.7085万元；对3起典型案例进行通报；依法扣除5名协议医师积分，暂停医保医师协议1人，约谈2人。

（四）医药服务改革取得显著成效

一是持续推进降价惠民药品耗材工作，总节约费用1888.45万元。其中，“抗癌药”平均降幅52.49%，节约费用256.45万元；“国谈药”平均降幅53%，节约费用1164万元；“冠脉支架”等四类国谈高值耗材平均降幅75.49%，节约费用271万元；“脊柱类”省谈高值耗平均降幅75%，节约费用197万元。二是积极推进医药卫生体制改革，优化医药费用结构，进一步理顺医保定点医疗机构医疗服务比价关系。两批次调整落实了公立医疗价格“护理费”等十八项医疗服务价格工作。新增医疗服务试行价格18项；三是落实医保基金专项预付105.42万元。四是建立医保基金结余留用制度。

（五）医疗保障公共服务实现有效提升

一是推进医保电子凭证激活应用，完成定点医药机构电子凭证改造全覆盖，实现百姓看病买药及报销的便捷化。全区完成医保电子凭证激活552714人，占总参保人数的66.93%。二是医保行风建设深入开展，“减证便民”有效推进。实现城镇职工医疗保险全程网办，引入医保自助服务终端机。简化慢性病证办理、异地就医报销手续，实行省外就医智能化备案管理。全面推进门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。截至10月底，已有48家门诊费用跨省联网医疗机构。打通234家定点零售药店省内异地就医联网结算“双通道”，让参保群众能够享受省内异地就医直接购药的便利。三是做好疫苗经费保障及新冠肺炎患者救治费用的医保结算工作。核酸检测费用从220元/次降至60元/次以内。上解医保基金9344.06万元，切实保障参保群众新冠疫苗接种。

二、2022年工作安排

（一）持续推进医保政策完善。推进大病保险、城乡医疗救助市级统筹。建立巩固医保扶贫成果与乡村振兴有效衔接政策体系。落实分类资助参保政策，合理确定农村居民医保待遇水平。持续完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。根据省、市局部署，实施职工基本医疗保险个人账户改革。

（二）持续推进医保重大改革。大力推进区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点；同步推进区域总额预算管理下的DRG点数付费方式改革、“日间病床”“同病同保障”等支付方式改革。继续严格落实国家、省级谈判药品和耗材采购、使用。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，开展医药服务价格调整工作。持续完善医药价格信息监测与发布制度。

（三）持续推进医保基金监管。一是进一步加大基金监管工作力度，进一步强化定点医药机构监督管理全覆盖。对区内定点医疗机构、定点医药机构、经办机构医保基金使用情况做到全面检查、全面了解，对日常审核存在违规及被举报投诉的定点机构实行重点监管。做好省检市、检各项准备工作，确保省、市抽查检查圆满完成。二是严格依法依规抓好医保违法违规行为惩处。做好各项检查、审核工作查处的违规医保资金收缴收尾工作。三是完善医保执法体系。健全与相关行业主管部门的协调机制，积极开展联合执法；进一步推进基金监管专职机构、人员队伍建设。理顺医保行政监管、行政执法、经办协议管理的关系，推动行政监管体系不断优化。

（四）持续推进医保服务提升。推进医保电子凭证激活和使用，优化、拓展医保电子凭证服务功能、应用场景。依托皖事通APP、政务服务网、“宣州区医疗保障局”微信小程序等平台，做好“线下+线上”并行服务。继续做实医保行风建设。探索推进长三角地区医保业务“一网通办”，推动长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。