区医保局2021年上半年工作总结及下半年

工作安排

一、上半年工作开展情况

（一）医保脱贫成果与乡村振兴高质量有效衔接

一是完善困难人员分类资助参保政策，建立脱贫人口分类和数据实时共享与信息比对机制，实行动态管理。截至6月底，全区脱贫人口26608人已全部参加基本医疗保险，其中参加我区城乡居民医保的脱贫人口有25937人，资助参保金额407.1万元。二是实现脱贫人口省域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。常态化开展大排查，慢性病证实行“上门办”“零材料办”。截至6月底，我区贫困人口享受“351”报销8596人次，医疗总费用3696.06万元。享受“180”报销23697人次，医疗总费用1314.63万元，累计报销金额为1274.4万元，实际报销比96.94%。共为90名脱贫人口办理了慢性病证。三是实施基本医保公平普惠保障政策，坚持大病保险对特困人员、低保对象和脱贫人口倾斜支付，持续夯实医疗救助托底保障。

（二）多层次待遇保障机制不断得到完善

2021年1月1日起全面执行统一的城乡居民、城镇职工基本医疗保险和大病保险市级统筹制度。实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助在本地医疗机构“一站式结算”。将“两病”（高血压糖尿病）患者资格认定权限下放至乡镇卫生院（社区卫生服务中心），实现“两病”政策落地惠民。

（三）打击欺诈骗保维护基金安全坚持持续推进

开展学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，公开遴选15名社会人员担任医疗保障监督员，组织实施宣州区2020年下半年第三方病案审核工作，强化驻点督导，对区内定点医疗机构2019年以来医保违规情况开展存量问题“清零行动”。2020年上半年，对全区95家定点医疗机构、196家村卫生室（社区卫生服务站）、244家定点零售药店实现全覆盖监管。查处定点医药机构66家，约谈整改44例，暂停结算3家，解除协议1家，终止结算1家，约谈后主动申请中止结算1家，行政处罚1家，已扣减（追回）违规医保基金48.8758万元；依法扣除5名协议医师积分。

（四）医药服务改革取得显著成效

一是持续推进降价惠民药品耗材工作，总节约费用1169.55万元。其中，“抗癌药”平均降幅52.49%，节约费用236.45万元；“国谈药”平均降幅53%，节约费用682万元；“冠脉支架”等四类国谈高值耗材平均降幅75.49%，节约费用251.1万元。二是积极推进医药卫生体制改革，优化医药费用结构，进一步理顺医保定点医疗机构医疗服务比价关系。调整落实了公立医疗价格“护理费”等十项医疗服务价格工作。

（五）医疗保障公共服务实现有效提升

一是实现城镇职工医疗保险全程网办、城乡居民线上自主缴费，引入医保自助服务终端机，简化慢性病证办理、异地就医报销手续，实行智能化备案管理，实现234家定点零售药店省内异地就医联网结算。二是结合党史学习教育，成立领导组，出台工作方案，在全区开展医疗保障系统行风建设。三是落实新冠肺炎临时综合保障服务，做好疫苗经费保障及新冠肺炎患者救治费用的医保结算工作。

二、下半年工作安排

1、一是稳定巩固健康脱贫综合医疗保障成效，切实防范化解因病返贫致贫。二是常态化做好信息比对，及时更新医保信息系统，确保我区医保信息系统中符合救助条件的脱贫人口属性完全正确。三是按照省市统一部署，调整健康脱贫综合医疗保障政策等脱贫攻坚期内的超常规措施安排，发挥“三重保障”制度对特困人员、低保对象、脱贫人口等综合保障作用。

2、进一步落实“两病”门诊用药保障制度，完善门诊用药费用结算流程，确保“两病”患者应享尽享。按照市局部署，完成区域总额预算管理下的按病种点数付费省级试点工作。统筹推进基层医疗机构“同病同保障”按病种付费等改革工作。

3、持续深入贯彻落实基金监管条例，扎实开展以“三假”为主线的专项整治，不断拓展基金监管渠道。

4、制度化常态化推动药品带量采购工作，落实医保基金预付，完善医保支付标准，强化改革衔接，加强监测调度，推进“国谈药”全覆盖。

5、推进“互联网+医保”，加强与政务服务中心的信息共享，实现更多的医疗保障政务服务事项“网上办”“掌上办”。强化窗口规范化建设，推广综合柜员制，实现“一窗受理、后台审核、综合出件”的服务目标。

宣州区医疗保障局

2021年7月19日