关于敬亭山街道社区卫生服务中心医保

违规情况调查及处理通报

宣州区城乡医疗保险服务中心、宣州区职工医疗保险服务中心，各定点医疗机构:

根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（皖医保秘〔2020〕121号）文件精神和《宣城市医疗保障局 宣城市卫生健康委员会关于印发开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》（宣医保秘〔2020〕60号）文件要求，2021年1月21日，宣州区打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作专班对敬亭山街道社区卫生服务中心2020年全年医保基金执行情况进行了现场检查。现将检查中发现的该卫生服务中心违规问题及处理意见通报如下：

一、敬亭山街道社区卫生服务中心基本情况

敬亭山街道社区卫生服务中心位于宣城市敬亭山大门敬亭文化138室，为民营一级社区卫生服务中心，宣州区城镇职工、宣州区城乡居民医疗保险定点医疗机构。现有医师6人，设内科、外科、全科医疗等临床科室，编制床位10张。

二、现场检查情况

2021年1月21日，宣州区打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作专班对敬亭山街道社区卫生服务中心2020年全年医保基金执行情况进行了现场检查，对经筛查发现的违规问题进行了认真细致的调查取证。

三、信息核实及取证调查情况

1、调取审查该卫生服务中心2020年全年住院病历；

2、调取医院HIS系统数据比对；

3、查验可疑诊疗项目，核对检验试剂、处方；

4、对该卫生中心行政负责人及相关医护人员笔录询问。

经核实比对，宣州区打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作专班本次检查查实该卫生服务中心涉及违规金额110858.16元（其中宣州区城乡居民医保82085.4元，宣州区城镇职工医保28772.76元）。

四、查实情况

（一）挂床住院、低指征住院、虚增收费项目

1、该卫生服务中心存在挂床住院、低指征住院、虚增收费项目等违规情况;

2、经核对住院病历，发现存在有收费无医嘱现象。

（二）诊疗行为与医保收费内涵不符，药品、检查化验、项目收费违规

1、超医保限定支付范围：丹参注射液、纳洛酮注射液、血塞通注射液、参麦注射液、氨溴索注射液；

2、串换收费：将血细胞分析（三分类）串换为血细胞分析（五分类）收费；

3、超物价收费：普通针刺、拔罐、住院诊查费、彩超第二部位检查、静脉输液；

4、2020年11月前部分病历存在收取低值耗材现象；

5、该卫生服务中心医师李萍秀超执业范围开展“穴位贴敷”且治疗内容不符合医保支付项目内涵。

财务账务处理不规范，管理不到位，进销存无详单。

五、结论及处理意见

（一）调查结论

根据调查取证，确认敬亭山街道社区卫生服务中心2020年存在挂床住院、低指征住院、虚增收费、诊疗行为与医保收费内涵不符、药品、检查化验、项目收费违规等医保违规行为。

（二）处理意见

经局党组会研定并报请市医疗保障局同意，作出以下处理意见： 

1、依据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，责令退回虚增宣州区城乡居民医保患者治疗费用2376元，并处违规金额4倍的经济责任，计9504元；责令退回不符合住院指征宣州区城乡居民医保支付费用2184.92元，并处违规金额3倍的经济责任，计6554.76元；合计金额20619.68元。

2、对该卫生服务中心存在的诊疗行为与医保收费内涵不符、药品、检查化验、项目收费等违规情况，涉及违规金额106297.24元，予责令退回。

以上处理总金额合计为126916.92元，分别由宣州区城乡居民医疗保险服务中心追回该卫生服务中心城乡居民医保违规费用及处罚金额合计98144.16元至城乡居民医保基金账户；由宣州区城镇职工医疗保险服务中心追回该卫生服务中心城镇职工医保违规费用合计28772.76元至城镇职工医保基金账户。

3、由宣州区城乡居民医疗保险服务中心、宣州区城镇职工医疗保险服务中心暂停敬亭山街道社区卫生服务中心住院医保结算关系6个月（自 2021年1月13日暂停敬亭山街道社区卫生服务中心医保结算之日起计算），到期后根据整改情况决定是否恢复开通，保留该院门诊医保结算关系；

4、该卫生服务中心李萍秀医师存在违反《安徽省医疗保障协议医师管理办法》诊疗行为，根据《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》扣分规则第1项第（1）条、第二项第（8）条、第三项第（6）条规定，处理如下：（1）由宣州区医疗保障局基金监管科会同宣州区城乡居民医疗保险服务中心、宣州区城镇职工医疗保险服务中心对李萍秀进行约谈；（2）扣除李萍秀医保医师积分9分，暂停医保医师服务协议1个月。

                            宣州区医疗保障局                  

                                  2021年1月29日