关于宣城福寿护理院医保违规情况调查

及处理通报

宣州区城乡医疗保险服务中心、宣州区职工医疗保险服务中心,各定点医疗机构:

根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（皖医保秘〔2020〕121号）文件精神和《宣城市医疗保障局 宣城市卫生健康委员会关于印发开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》（宣医保秘〔2020〕60号）文件要求，2021年1月21日，宣州区打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作专班对宣城福寿护理院2020年全年医保基金执行情况进行了现场检查。现将检查中发现的违规问题及处理意见通报如下：

一、宣城福寿护理院基本情况

宣城福寿护理院位于宣城市石板桥佳乐巷，为民营一级护理院，宣州区城镇职工、宣州区城乡居民医疗保险定点医疗机构，现有医师4人，设内科、外科、临终关怀科等临床科室，编制床位50张。

二、现场检查情况

2021年1月21日，宣州区打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作专班对宣城福寿护理院2020年全年医保基金执行情况进行了现场检查，对经筛查发现的违规问题进行了认真细致的调查取证。

三、信息核实及取证调查情况

因该护理院已于2020年9月停业装修，相关科室未开展业务，相关仪器处于拆分状态，检查组信息核实及取证方式如下：

1、采集病案材料，对该院2020年全年住院病历逐一审阅、核查检查报告单；

2、对该院行政负责人及相关医护人员笔录询问；

3、该院相关科室医务人员主动交代。

经核，宣州区打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作专班本次检查发现该院涉及违规金额64088元。

四、查实情况

（一）虚假检查

1、部分彩超存在虚假检查情况；

2、部分DR存在虚假检查情况。

以上违规合计金额：10352元。

（二）违规收费

1、超医保限定支付范围用药：奥美拉唑注射液、氨溴索注射液；

2、串换收费：将血细胞分析（三分类）串换为血细胞分析（五分类）收费；

3、无指征及过度检查、检查无报告记录：粪便寄生虫镜检及加收、超敏C反应蛋白、血胆碱酯酶测定及加收，泌尿系彩超、颈部血管彩超；

4、分解收费：导尿包、DR胶片(8×10吋)、X线诊断，费用已包含在项目收费中，不应另行收取；

5、虚增收费：彩色多普勒超声膜腹后肿物加收；

6、血清间接胆红素测定及加收项，系通过计算得出数据项目，实际并未采用试剂。

以上违规合计金额53736元。

（三）财务制度

该院财务制度缺失，无专业财务人员，无正规财务账。

五、调查结论及处理意见

（一）调查结论

根据调查取证，确认宣城福寿护理院2020年存在虚假检查、超医保限定支付范围用药、无指征及过度检查、分解收费、虚增收费项目等医保违规行为。

（二）处理意见

经局党组会研定并报请市医疗保障局同意，作出以下处理意见： 

1、依据《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条规定，由宣州区城乡居民医疗保险服务中心、宣州区城镇职工医疗保险服务中心解除宣城福寿护理院医保定点服务协议；

2、由宣州区城乡居民医疗保险服务中心追回该护理院城乡居民医保违规费用合计39952.86元至城乡居民医保基金账户；由宣州区城镇职工医疗保险服务中心追回该护理院城镇职工医保违规费用合计24135.14元至城镇职工医保基金账户。

                                宣州区医疗保障局                  

                                2021年1月29日