《宣城市中瑞建材有限公司“3•4”高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予以公开。

2020年3月4日13时20分许，宣城市中瑞建材有限公司在组织设备检维修过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，宣城市宣州区人民政府于2020年3月16日成立了由区应急管理局、区监察委、区公安分局、区总工会、区经信局、水东镇人民政府等单位派员参加的宣城市中瑞建材有限公司“3·4”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位及设备检维修基本情况

（一）事故发生单位基本情况

宣城市中瑞建材有限公司位于宣城市宣州区水东镇东胜村，成立于2016年3月21日，注册资本860万元人民币。公司证照情况：《营业执照》统一社会信用代码：91341802MA2MTXG861，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：钱卫东，营业期限：长期，经营范围：建筑石料用灰岩开采、加工、销售；石灰加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《采矿许可证》证号：C3418022009127120054775，开采矿种：建筑石料用灰岩，开采方式：露天开采，生产规模：40万立方米/年，矿区范围：0.1219平方公里，有效期：2018年12月27日至2021年12月27日。《安全生产许可证》编号：（皖）FM安许证字〔2018〕102号，主要负责人：钱卫东，许可范围：建筑石料用灰岩露天开采，有效期：2018年6月8日至2021年6月7日。

该公司成立了以法人代表钱卫东为主任，各部门负责人为成员的安全生产委员会，并设置安全科，安全科共有3名人员，科长1人，通过宣城市应急管理局组织的安全知识考核，专职安全检查工2人，均持安全检查工特种作业资格证。

（二）设备检维修基本情况

宣城市中瑞建材有限公司于2020年1月18日停产放假，春节后，根据区经信局《关于调整宣州区工业企业复产复工相关工作的通知》（宣区经信〔2020〕13号）明确的全区工业企业复产复工程序，应企业申请，水东镇人民政府及区工业企业复产复工督查小组分别对企业进行了现场核查。2月18日，区工业企业复产复工工作组批准同意复工。

2020年2月18日，该公司制定了机械设备维修方案及机械设备维修安全防范措施，计划于正式恢复生产前对部分设备进行维修，维修时间为1个月（3月18日前完工），并成立设备维修组，主要由公司机修班人员及少量辅助人员承担，维修组负责人为刘明建，主要对该组维修人员疫情防控、设备维修质量、安全管理负领导责任，现场安全监管由安全检查工何成山负责。2月19日，刘明建通知机修班人员到公司各车间进行现场查看，安排部署设备检维修等相关工作。2月20日上午，刘明建召集机修班陈书财（机修班班长）、机修工陈书保、魏荣坤、夏忠富（死者）、邓小安5名机修人员在公司会议室召开安全会议，安排部署设备检维修相关工作，并强调了设备检维修期间安全注意事项，公司安全检查工杨继顺参加会议。会后，陈书财等5名维修作业人员带领5名辅助人员分2组开始设备检维修作业。

二、事故发生经过及救援情况

2020年3月4日7时左右，陈书财召集10名检维修人员开了班前会，矿长袁俊及安全检查工何成山参加会议。会后，按照人员分组及任务分工，陈书财、夏忠富、李克军三人一组，负责维修更换1号筛分车间1号振动筛筛网，陈书财携带了一副安全绳放在检修平台，夏忠富和李克军未携带安全绳。陈书财、夏忠富2人负责拆除1号振动筛筛网螺丝，李克军负责在振动筛外的检修平台上（该平台距离地面6.4米，宽1.4米，平台周边设防坠护栏，高约1.2米，共上、下2根栏杆）传递作业工具、零部件等辅助性工作。为方便吊运更换新旧筛网，陈书保安排人员将振动筛口检修平台外侧防护栏上方一根栏杆拆除，只剩下方一根栏杆（该栏杆长约3.5米，距离平台0.5米，该栏杆为两节4×4三角钢对焊，角钢外侧焊接，内侧未焊接）。11时左右，检修人员停工就餐，12时左右检修人员继续实施检维修作业，按照任务分工，陈书财在振动筛设备内部最底层拆除筛网螺丝，夏忠富在振动筛设备中间拆除筛网螺丝，李克军在振动筛外面检修平台接陈书财及夏忠富拆除后的螺丝及其它辅助工作。13时19分左右，陈书财让夏忠富从振动筛里面出去休息一会，夏忠富便从振动筛内部爬出来到检修平台，并顺势坐在检修平台边缘防护栏下面一根栏杆上（上面栏杆已拆除，事后查看，下面栏杆在焊接处断裂），直接后仰坠落下去，李克军立即喊道“不得了，出事了”，并从人行梯跑至地面，看到夏忠富仰躺在车间地面水泥地上，口中血往外漫，眼睛睁开的，没有任何反应，安全帽掉落在离夏忠富头部约50公分左右的地面上，随后，陈书财及另外一组作业人员也赶到现场，陈书财等人迅速拨打了公司相关负责人的电话及“120”急救电话，并用担架将夏忠富抬到加工区一空石料库等待“120”救护车。“120”救护车赶到后，立即将夏忠富送往宣城市中心医院，因伤势过重，经抢救无效死亡。

事故发生后，宣城市中瑞建材有限公司法定代表人钱卫东及时向区应急管理局、水东镇人民政府等相关部门电话报告事故情况，区应急管理局接到报告后，立即向区委、区政府，市应急管理局汇报。区政府分管负责人，区应急管理局及水东镇主要负责人及相关人员先后赶到宣城市中瑞建材有限公司，了解事故发生情况，成立事故现场处理领导组，协调现场及善后处理等相关工作，确保了事态平稳及善后处理工作顺利。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者：夏忠富，男，49岁，宣城市中瑞建材有限公司机修工。事故直接经济损失140余万元。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

夏忠富安全意识淡薄、违规作业。振动筛检修属高处作业，当他从振动筛里出来到检修平台，未佩戴安全绳且坐在平台外侧防护栏杆上，严重违反高处作业有关操作规程，不慎坠落，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、现场安全管理不到位，现场安全检查和监督不力。虽然安排了安全管理人员进行监管，事发前，负责现场安全监督的矿长袁俊曾到作业现场，当时，在振动筛外检修平台作业的李克军未佩戴安全绳，作业平台外侧防坠护栏上方一根栏杆已拆除，现场存在严重安全隐患，但袁俊未发现也未采取任何有效措施进行处理，仅仅是口头提醒注意安全，现场安全检查和监督不力。

2、机械设备维修安全防范措施落实不到位。检修前，公司制定了《宣城市中瑞建材有限公司机械设备维修安全防范措施》，明确在高度超过2米的高处作业需佩戴安全绳。每天检修作业前的班前会上，班长陈书财已强调高处作业必须佩戴安全绳，但事发当天，陈书财、夏忠富、李克军3人在1号筛分车间1号振动筛从事高处作业，3人均未佩戴安全绳，安全防范措施未得到有效落实。

3、登高作业审批流于形式。本次检修作业，虽然履行了审批手续，但批准表中未明确现场监护人，现场作业人员除班长陈书财外其他作业人员未签字确认，针对性安全防范措施是否告知所有现场作业人员无任何记录，作业人员是否知晓安全防范措施不清楚，审批制度流于形式。

（三）事故性质

经调查认定：该事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业，现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）夏忠富，宣城市中瑞建材有限公司机修工。安全意识淡薄，在高处作业过程中，未按规定佩戴安全绳，违规作业，不慎坠落，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当……正确佩戴和使用劳动防护用品”及《安徽省安全生产条例》第二十三条“……从事危险作业时，作业人员应当……严格遵守作业方案、操作规程和安全防范措施”之规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）李克军，宣城市中瑞建材有限公司此次设备检维修辅助人员。安全意识淡薄，违规作业，在高处进行危险作业且安全防护设施不完善的情况下，未按照规定佩戴安全绳。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议给予人民币1000元罚款。

（三）陈书财，宣城市中瑞建材有限公司机修班班长，本次检维修作业班组负责人。未认真履行安全生产工作职责，对本班组作业人员管理不到位，未及时制止和纠正本班组作业人员违规作业行为，对作业现场存在的安全风险辨识不到位，高处作业现场安全防范措施落实不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”及《安徽省安全生产条例》第二十三条“生产经营单位进行……高处作业……等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：（一）设置作业现场安全区域，落实安全防范措施；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；（三）确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（四）向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；（五）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，立即停止作业并撤出作业人员”之规定，对事故发生负有一定的管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议给予人民币3000元罚款。

（四）何成山，宣城市中瑞建材有限公司安全检查工，本次设备检维修现场安全监管负责人。安全生产工作职责履行不到位，对作业现场安全管理及隐患排查治理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的风险隐患，未制止和纠正高处作业过程中的违规作业行为，作业现场安全防范措施落实不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”及《安徽省安全生产条例》第二十三条“生产经营单位进行……高处作业……等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：（一）设置作业现场安全区域，落实安全防范措施；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；……（五）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，立即停止作业并撤出作业人员”之规定，对事故发生负有一定的管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议给予人民币4000元罚款。

（五）刘明建，宣城市中瑞建材有限公司安委会成员，本次设备检维修工作负责人。安全生产工作职责履行不到位，对作业现场安全检查不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，未制止和纠正高处作业过程中的违规作业行为，对作业现场安全防范措施落实不到位失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”及《安徽省安全生产条例》第二十三条“生产经营单位进行……高处作业……等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：（一）设置作业现场安全区域，落实安全防范措施；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；……（五）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，立即停止作业并撤出作业人员”之规定，对事故发生负有一定的管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议给予人民币6000元罚款。

（六）袁 俊，宣城市中瑞建材有限公司矿长，本次检维修作业总负责人。未认真履行安全生产管理职责，对现场安全防护措施落实不到位等问题和隐患未指出和消除，安全生产管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予上一年年收入百分之三十的罚款。

（七）钱卫东，宣城市中瑞建材有限公司法定代表人。作为公司主要负责人，未认真履行安全生产工作职责，安全生产工作管理不到位，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予上一年年收入百分之三十的罚款。

（八）宣城市中瑞建材有限公司。对检维修作业现场安全监督管理及安全教育培训不到位，作业现场安全防护措施落实不到位，未及时发现和消除作业现场存在的事故隐患，未采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”以及《安徽省安全生产条例》第二十三条“生产经营单位进行……高处作业……等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：（一）设置作业现场安全区域，落实安全防范措施；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；（三）确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（四）向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；（五）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，立即停止作业并撤出作业人员。”之规定，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予人民币250000元罚款。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免类似事故再次发生，特提出以下防范和整改措施：

（一）对加工车间全面开展隐患排查治理。组织人员对加工车间涉及到高处坠落、机械伤害、电气伤害等所有风险部位，特别是高处防坠设施是否缺失，护栏间隙、高度是否符合规范要求，强度是否牢固，安全警示标示是否齐全等进行全面检查，对存在问题立即整改。

（二）建立健全高空、动火、吊装、爆破等危险作业审批、现场监护制度。对各种不同类型危险作业要制定针对性安全防范措施，并告知每位现场作业人员，所有现场作业人员必须熟悉并严格执行。

（三）加强现场管理。加强对矿山开采、加工全过程的现场管理，特别要加强对各种危险作业、临时性作业的现场管理。按照各岗位安全生产责任制要求，层层落实每位现场作业人员、现场监护人的安全责任，发现违章作业、安全措施未落实的一律停止作业并追究相关人员责任。

（四）加强职工安全教育培训。继续加强职工包保培训力度，采取班前会、警示教育会、专题培训会等不同形式，对职工开展教育培训，要采取多种方式对职工是否掌握本岗位安全知识要点进行测试，坚持问题导向，缺什么补什么，不断提高职工安全意识和安全技能，牢固树立“隐患就是事故”理念，真正做到“不安全不作业”。