姓 名

性 别

民 族

出 生

年 月

籍 贯

出 生

地 点

参加工作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传  真

电子邮件地址

个 人 简 历

起止年月

学习（工作）单位

肄

毕    业

结

指 导 老 师

姓 名

指 导 老 师

单 位

指 导 老 师

职 称

指 导 老 师

工 作 年 限

指 导 老 师

联 系 电 话

指 导 老 师

通 讯 地 址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指 导 老 师

意  见

签   名：

     年    月    日

核准指导老师执业的卫生行政部门（或省直医疗机构）初审意见

印  章  

年    月    日

省中医药

管 理 局

审核意见

印  章  

年    月    日

姓 名

性 别

民 族

出 生

年 月

籍 贯

出 生

地 点

参加工

作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮

政编码

联系电话

传 真

电子邮

件地址

个 人 简 历

起止年月

学习（工作）单位

肄

毕     业

结

本人技术专长述评

县级卫生计生行政部门初审意     见

印 章  

年    月    日

市级卫生计生行政部门审核意     见

印 章  

年    月    日

证明人姓名

被证明人姓名

证明人

所在单位

证明人电话

证明人《医师资格证书》编号

被

证

明

人

医

术

专

长

评

述

以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。

证明人签字：                     年   月   日