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宣州医保：守好线把好关答好数智赋能“监管题”

发布时间：2024-12-20 08:50 来源：宣州区医保局浏览：

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为有效提升医保基金使用效率，宣州区医保局聚焦线上管理赋能，探索实践，大力提升定点医药机构精细化管理水平。

一是“事前”抓源头。借力医保智能审核系统，依据审核规则和审核标准，拦截不合理医嘱，如先用药品的无指征用药、护理项目过量及冲突等问题，引导合理诊疗、规范医疗服务。2024年，截至12月，共拦截疑点数据41558条。

二是“事中”把过程。实时监控定点医药机构诊疗行为、对药品目录、诊疗服务项目等进行异常智能监控，促使其规范上传就诊明细信息，保障医保基金合理使用。

三是“事后”控结果。用好审核反馈机制，按月对结算数据进行智能审核，将初审疑点数据及时反馈至定点医药机构，相关医药机构可进行申诉处理，填写申诉理由，提交佐证材料等。如申诉理由成立，智能审核结果更改为不违规，不扣款。如在规定时间内未做申诉，则按放弃申诉处理，进入复审环节，复审无误后，产生两定机构扣款数据。

2023年度，宣州区智能审核系统共审核扣款35.86万元，其中18.6万元按DRG结算的住院违规费用转换为DRG结算点数进行扣款。2024年，审核违规金额67.88万元。目前我区已实现定点医药机构住院、门诊医疗费用智能审核全覆盖。

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