宣州区深化门诊慢性病支付方式改革 

推动医保治理创新

近年来，门诊慢性病统筹支付金额呈逐年大幅上涨趋势，已远超筹资基金自然增长率。门诊慢性病统筹支付金额的逐年增长，正逐步挤压住院基金份额，继而以逐年增长的态势削弱住院DRG带来的控费效果，宣州区深调研、促改革、惠民生，力推城乡居民门诊慢性病支付方式改革，推进医保治理科学化。

一、顶层设计、高位推动

一是强落实。近期，省医保局党组书记、局长金维加赴宣城市调研医保相关工作时明确提出门诊慢性病改革相关要求，宣州区医保局第一时间成立门诊慢性病支付方式改革工作领导小组，由局主要领导任组长、分管领导和医保中心主要负责人任副组长、局相关科室及二级机构业务骨干任成员，强化组织领导，狠抓改革落实。二是实调研。学习典型经验，赴四川省攀枝花市医保局调研门诊慢性病支付方式改革，通过实地查看、座谈交流等深入学习相关改革情况。三是深调度。严把关口，起草《宣州区城乡居民基本医保门诊慢性病实行年度按病种结合人头付费试行工作办法》，通过7次领导小组草案讨论会、2次医疗机构座谈会、3次书面征求意见、3次向市级主管部门专题汇报后，经局党组会研讨通过、市局批示，正式行文印发。

二、精细管理、有的放矢

一是公平普惠。我区将除当年度新增慢性病病种、无历史结算报销数据的慢性病病种外的慢性病病种纳入本次慢性病支付方式改革范围，且对医疗机构不设限制，参保患者可自行选择有诊疗资质的医疗机构就诊，仍按原项目付费方式与医疗机构结算，不影响参保患者医保待遇。二是科学测算。依据2021年和2022年两年的城乡居民门诊慢性病平均结算数据为基数，测算出每个病种的基准费用，结合年龄调整系数和年度结算人数，确定每个病种的年度基准费用。经测算，2023年城乡居民基本医保门诊慢性病统筹基金预算总额较2022年城乡居民基本医保门诊慢性病统筹基金支付费用整体持平或略有增长。三是有效配比。经办机构与医疗机构结算时，以该医疗机构某病种的年度统筹支付费用与某病种年度基准费用的占比进行结算，当年度统筹支付费用低于年度基准费用时，结余额由医疗机构根据年度统筹支付费用占比进行结余留用分配。当年度统筹支付费用超出年度基准费用时，超出额也由医疗机构根据年度统筹支付费用占比进行超支分担。四是多方统筹。针对特殊情况制定清算方式。如对参保人员中途变更病种、年中取得慢性病病种资格备案或中途变换险种参保的，以该慢性病病种年度基准费用标准按月折算后，再按实际享受待遇月数统计费用标准。对当年度新增慢性病病种、无历史结算报销数据的慢性病病种，则按原项目付费支付方式结算。五是同步清算。门诊慢性病支付方式改革后对定点医疗机构实行“总额控制、按月预付、年终清算”的方式进行结算，明确年度清算在次年6月底前完成，同步住院DRG年度清算。

三、锁定“靶点”、严控成本

宣州区医保局将持续加强对门诊慢性病运行情况的监管，建立数据分析长效机制，重点通过信息系统数据监测常见慢性病在各定点医疗机构诊疗、用药、检查及基金使用等情况，实行定期通报。以点带面，逐步推广，有力督促各定点医疗机构进一步加强对门诊慢性病的规范诊疗，严格控制医药费用不合理增长，不断推进医保制度高质量、可持续发展。（宣州区医保局  刁立军  沙昊旸  2831080）