宣州区：医保基金监管深入前沿，推动基层门诊中医适宜技术健康开展

为切实维护参保群众切身利益，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，不断规范基层定点医疗机构门诊医保服务行为，2022年2月，宣州区医保局在全区基层定点医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治工作基础上进一步延伸，多措并举，对全区基层定点医疗机构中医适宜技术开展中存在的违规问题查根溯源、全面整治。

一是压实工作责任。为确保整治工作扎实扎紧、实抓实效，宣州区医保局由基金监管科牵头，抽调骨干力量成立专项工作小组，明确分工，确保部署到位、人员到位、责任到位、措施到位、排查到位。

二是更新工作模式。从撒网式检查变为大数据精准“点穴”，在宣城市医保局技术支持下，依托医保大数据筛查信息，结合前期基层定点医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治成果，工作组全面梳理辖区中医适宜技术异常数据，明确重点核查对象，锁定核查内容，厘清违规类型。

三是开展现场核查。邀请医保社会监督员、乡镇（街道）基层定点机构一体化管理负责人共同参与，采取入户走访、电话核实，现场比对等检查方式，对基层定点医疗机构中医适宜技术各疑点信息逐项排查，重点查处中医适宜技术串换项目收费、不实收费、超频次诊疗、超执业范围、分解处方、过度诊疗、中医药品耗材无进销存记录等违规行为，截至2022年2月24日，已现场核查基层定点医疗机构21家，追回违规金额70260元，并处违约金32953元，对存在违规责任的12名医保医师给予扣除年度考核分处理，向卫生行业主管部门通报违规定点医疗机构13家次。

四是探索长效机制。以近年来不断曝光的骗保套保案为鉴，对基层定点医疗机构尤其是村卫生室、社区卫生服务站存在的问题进行分析研判，有针对性的制定门诊医保监管长效机制，持续有效的开展门诊医保整治工作，对药品进销存记录、发票清单一致性、参保证件滞留情况、门诊日志登记、处方及系统录入情况等内容始终坚持全向覆盖检查，根据职责分工及时通报责任部门，将基层医保监管工作落实到最前沿。（区医保局  焦士军  2822951）