【主持人】

陪同上线人员还有：

刁立军  宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任

刘艳萍  宣州区城镇职工医疗保险服务中心主任

首先有请潘局长介绍一下宣州区医疗保障局基本信息。

[ 04-21 09:30 ]

【潘培林  宣州区医疗保障局党组书记、局长】

宣州区医疗保障局于2019年2月27日挂牌成立，内设医药管理和待遇保障科、医药价格和招标采购科、基金监管科、综合科四个职能科室，下辖宣州区城乡居民医疗保险服务中心、宣州区城镇职工医疗保险服务中心两个二级机构。

[ 04-21 09:31 ]

【主持人】

主要工作职责包括哪些方面呢？

[ 04-21 09:32 ]

【潘培林  宣州区医疗保障局党组书记、局长】

简单的说就是四大职能：融城乡居民、城镇职工基本医疗及大病保险、医疗救助、医药价格服务四大职能于一体。

[ 04-21 09:33 ]

【主持人】

目前，宣州区城乡居民医疗保险什么时候开始缴费？2021年我区城乡居民医疗保险缴费标准是多少？缴费方式有哪些？

[ 04-21 09:35 ]

【潘培林  宣州区医疗保障局党组书记、局长】

城乡居民医疗保险的运行以年为周期（每年的1月1日—12月31日为一个周期年），资金每年筹集一次。时间为每个周期年上年度的10月1日—12月31日。2021年人均筹资860元/人,其中个人缴费标准是280元/人,各级财政配套补助580元/人。

缴费方式分为线上和线下两种，参保群众可以通过宣州区医疗保障局微信公众号、宣州区医保便民服务小程序、皖事通等多途径进行线上缴费。2020年我区新增新生儿线上参保缴费功能，2021年度城乡居民医保线上缴费616159人，占总参保人数的91.83%。

线下缴费的时间为11月1日至12月31日，居民可以就近在村委会、社区缴纳下一年度的保费。宣州区城乡居民医保是以户为单位办理参保手续，为确保参保信息采集正确，参保时应提供户口簿或者身份证。

[ 04-21 09:35 ]

【主持人】

哪些人可参加我区城乡居民医保？

[ 04-21 09:36 ]

【潘培林  宣州区医疗保障局党组书记、局长】

凡属宣州区范围内的城乡居民均可以户为单位参加城乡居民基本医疗保险，参保人可选择户籍地或居住地就近参保。

（1）长期居住在本区范围内但尚未办理户籍转移手续的外地户籍城乡居民，可以户为单位在居住地就近办理参保手续。

（2）地处我区境内的农垦系统、林场、渔场等可以自愿参加城乡居民基本医疗保险。

（3）中小学生和少年儿童由其所在家庭以户为单位参加我区城乡居民基本医疗保险。

（4）父母可为预期在参保年度出生的孩子提前缴纳参保资金。

已在市内外参加职工基本医疗保险或市外参加城乡居民医保的人员，不得重复参保。

[ 04-21 09:37 ]

【主持人】

参保群众可享受哪些医疗费用报销，年度累计最高能补偿多少？

[ 04-21 09:38 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

居民以户为单位按户籍人口数于每年年底缴纳下一年度的参保资金，享受住院医药费用报销、分娩定额报销、慢性病门诊报销、普通门诊统筹报销、按病种定额付费报销及大病保险报销。

我区城乡居民普通门诊统筹报销以个人为单位，单次报销限额：一级以下定点医疗机构20元/次/日，一级定点医疗机构30元/次/日，二级定点医疗机构20元/次/日。封顶额150元/人/年（家庭成员不可调剂），住院医疗费用和特殊慢性病规定病种门诊医疗费用累计报销封顶线为25万元/年，普通慢性病门诊年度报销封顶额度2500元/年（患两种及以上的，每增加一个病种，年报销限额增加500元，每年每人最高报销限额4500元），新缴费年度，大病保险起付线为1.5万元，起付线以上合规费用实行分段累计报销，省内医疗机构大病保险封顶线30万，省外20万，不叠加补偿。

[ 04-21 09:39 ]

【主持人】

参保人员异地转诊治疗是否需要办理相关手续？

[ 04-21 09:41 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

除急诊急救和长期外出务工（居住）的参保人员外，在市域外就诊的参保人员，均需办理转诊手续。转诊手续办理分以下三种情况：

1.本地居住的参保人员因病情需外出就诊的，可由宣城本地具有转诊资质的医保定点医疗机构提出转诊申请，经宣州区医疗保险服务中心网上审批后外出就诊。

2.市外省内异地长期务工（居住）的参保人员可携带异地务工（居住）的相关材料至宣州区医疗保险服务中心办公大厅填写异地安置就医申请表。

3.省外异地长期务工（居住）的参保人员可直接通过国家异地备案“小程序”完成异地务工（居住）的相关材料上传申报。

[ 04-21 09:42 ]

【主持人】

宣州区城乡居民医疗保险慢性病报销政策有哪些？

[ 04-21 09:43 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

宣城市城乡居民门诊慢性病病种共63个，其中常见慢性病45个，特殊慢性病18个。省内医疗机构发生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用报销比例为60%；省外为50%。一个保险年度设起付线为200元，年报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高报销限额增加500元，同一慢性病人年最高报销限额4500元；省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，起付线设定为2000元，报销比例65%，保底报销比例45%，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。

[ 04-21 09:44 ]

【主持人】

    未列入医保慢性病的病种，如果长期门诊治疗花费较多，对群众生活产生了一定的影响，这一方面是否有惠民政策？

[ 04-21 09:45 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

自2020年开始，非医保慢性病病种长期门诊治疗，费用达一定额度的，可享受大额门诊医药费用报销制度:即一个参保年度内，所患疾病不属宣城市城乡居民医疗保险慢性病规定病种范围的患者，在医疗机构门诊医药费用按负面清单规定核算后，达到3000以上的，超出部分按30%予以报销，封顶额3000元/年。

[ 04-21 09:46 ]

【主持人】

特殊人群例如当年出生的新生儿如何参加保险？

[ 04-21 09:47 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

新生儿实行“落地”参保政策，自出生之日起3个月内凭户口本办理参保缴费的，缴纳个人参保费用，自出生之日起享受当年居民医保待遇。目前，新生儿已实现线上参保缴费。

退役士兵应自报到之日起1个月内申请参加居民医保，并按规定缴纳个人参保费用，自报到之日起享受居民医保待遇。

除此之外，当年度大学毕业生、刑满释放人员、参加职工医保因劳动关系终止或其他原因中止医疗保险关系的人员，应自毕业户口迁入、刑满释放、劳动关系终止之日起3个月内申请参加居民医保，并按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受居民医保待遇。

[ 04-21 09:48 ]

【主持人】

意外伤害负伤住院有没有报销政策，如何报销？

[ 04-21 09:49 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

    为切实保障群众利益，城乡居民医保对参保人员意外伤害住院费用报销区分为以下几类：意外伤害明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定有无他方责任的意外伤害住院，符合规定的住院费用起付线以上部分按50%予以报销，单次（是指具备完整的一次出入院过程）封顶2万元，不设保底线。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行。

[ 04-21 09:50 ]

【主持人】

什么是按病种付费？目前我区城乡居民医保按病种付费项目有多少种？

[ 04-21 09:50 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

所谓按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，此付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的就医费用。按病种付费的优点在于：明确规定某一种疾病该花多少钱，既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。

现阶段我区城乡居民医保已开展176组疾病组成的按病种付费，按病种付费实际补偿比达67%。

目前，宣州区正积极参与市主管部门推进的按病种点数付费工作，根据工作安排，近4000个临床病种分值测算及评估工作已完成，待该项工作完成并全面实施后，我区医疗保障工作群众受益将达到更高的水平。

[ 04-21 09:51 ]

【主持人】

城乡居民患者如何办理医疗报销和大病保险报销？请介绍一下报销政策。

[ 04-21 09:52 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

为便民利民、方便群众，经升级改造，我区医保信息系统现已实现区内定点医疗机构基本段+大病段“一站式”结算（即报满医保基本段之后直接进入大病段报销）。

新缴费年度，参保人员负担的合规医药费用累计超过1.5万元大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销，根据起付线以上个人自付不同，报销比例从60%逐段上调，最高可至90%

省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构大病保险封顶线20万元/年，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报费用同时含省内省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶政策。

[ 04-21 09:53 ]

【主持人】

从新闻媒体的报道我们可以看到，目前全区医保定点医疗机构违法违规专项治理行动正如火如荼的开展，请潘局长就宣州区的基金监管工作做一下简要介绍。

[ 04-21 09:54 ]

【潘培林  宣州区医疗保障局党组书记、局长】

医保基金是老百姓的“救命钱”，应该专款专用。将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，其本质严重损害每一位参保人员的切身利益，必须坚决予以打击。如何守护好医保基金安全，保障基金合理使用，人人有责。2020年，宣州区医保局通过智能审核、第三方病案审核、专项检查及定点医药机构“全覆盖”检查、接举报线索案件查处、医保结算平台大数据筛查等形式，对全区医保基金进行有效监管，共查处定点医药机构220家，约谈整改218例，暂停结算24家，解除协议1家，行政处罚2家，扣减（追回）违规医保基金1962.2841万元；兑现举报奖励1例，奖励金额1787元；对7起典型案例进行通报；依法扣除41名协议医师积分，其中解除协议1人，约谈7人。2021年,我们将深入贯彻落实基金监管条例，扎实开展以“三假”为主线的专项整治，不断拓展基金监管渠道，切实维护好医保基金的安全。

[ 04-21 09:55 ]

【主持人】

民生工程方面：我们知道，医疗救助工作是33项重点民生工程中一项重要内容，能否简要介绍一下区医保局就医疗救助工作开展情况？

[ 04-21 09:55 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

医疗救助作为一项重点民生工作，我局高度重视，根据省、市相关文件精神，结合我区实际，确定医疗救助的总体目标任务是：资助困难群众参保全覆盖,稳定实现农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围。进一步完善重特大疾病医疗救助工作，开展住院救助和慢性病门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

为确保此项工作规范化高效化开展，2020年7月我局与财政、民政、扶贫等部门联合印发了《宣州区城乡医疗救助实施办法》，在此办法指导下，目前我区已打通全区救助“一站式”全覆盖，确保实现及时救助、据实救助、应助救助；实现了低收入、因病致贫对象户参考家庭经济核对报告进行身份确定予以比例救助；打破了特殊困难人群异地就诊需申请手工医疗救助的模式，优化救助流程、简化结算程序，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。截至2020年底，我区医疗救助专项补助资金实际到位共计3180万元（中央拨款1109万，区级配套1000万，直达资金1071万），实际支付2971万元，本年结余209万元，滚存结余245万元。

[ 04-21 09:56 ]

【主持人】

请问救助对象包括哪些人群，救助政策有哪些？

[ 04-21 09:57 ]

【刁立军 宣州区医疗保障局党组成员、区城乡居民医疗保险服务中心主任】

目前我区医疗救助对象包括：低保户、特困供养人员（包括孤儿、城市三无人员）、农村建档立卡贫困人口、低收入、因病致贫家庭重病患者以及宣州区政府规定的其他特殊困难人员。救助政策有：1、全额资助特困供养人员、定额资助低保、贫困人口参加当地城乡居民医疗保险；2、对含低保、五保、优抚和孤儿的建档立卡贫困对象医疗费用救助；3、对低保户、特困供养人员、符合救助条件的农村0—14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者开展医疗救助；4、对低收入医疗救助对象和因病致贫家庭重病患者住院治疗报销后自费部分达起付线以上部分开展手工审核救助。

[ 04-21 09:57 ]

【主持人】

哪些人可以参加城镇职工医疗保险，每年需要缴纳多少钱，如何办理缴费？

[ 04-21 09:58 ]

【刘艳萍 宣州区城镇职工医疗保险服务中心主任】

区内职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加城镇职工医保。

灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，以全省最新公布全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数，按照8.5%的费率缴纳职工医疗保险费。2021年每人每年需缴纳3195.40元，其中基本医疗保险费3077.40元，大病保险费118元。

新参保人员（已缴纳区职工养老保险）可携带身份证、银行卡原件及复印件到宣州区政务服务中心一楼医保窗口办理参保缴费登记手续。

每年10月至12月为缴费期，缴纳次年的医保费。

[ 04-21 09:58 ]

【主持人】

职工医疗保险发生大额医疗费用的可以报销多少？

[ 04-21 09:59 ]

【刘艳萍 宣州区城镇职工医疗保险服务中心主任】

宣州区职工基本医疗保险一个结算年度内基本段统筹累计支付11万元以上的符合医保政策规定的部分，进入大额补充医疗保险，按政策内90%的比例赔付，最高赔付34万元。也就是说，加上基本段医保支付费用，全年医保报销金额累计最高可赔付到45万元；恶性肿瘤、肾透析、器官移植三类疾病，确因治疗需要使用医保目录外的药品和项目（含除器官源外的目录费用外）按50%比例赔付。

[ 04-21 09:59 ]

【主持人】

女性职工生育时可享受什么待遇？

[ 04-21 10:00 ]

【刘艳萍 宣州区城镇职工医疗保险服务中心主任】

（一）女职工为机关事业单位则只享受生育医疗费和计划生育费；

（二）女职工为企业单位则享受生育医疗费、生育津贴（含计划生育津贴）、计划生育费。

生育医疗费顺产1000元，难产1400元，剖腹产2400元，产前检查400元，计划生育费70-360元。生育津贴为顺产5个月，剖腹产5.5个月，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月津贴，按上年度单位平均缴费基数核发。

[ 04-21 10:01 ]

【主持人】

参保职工为男职工，其配偶可以享受生育保险待遇吗？需提供哪些材料？

[ 04-21 10:02 ]

【刘艳萍 宣州区城镇职工医疗保险服务中心主任】

如果其配偶没有就业，男职工可享受生育保险医疗待遇。

生育医疗费顺产1000元，难产1400元，剖腹产2400元，产前检查400元。

报销需提供材料：1、夫妻双方身份证及复印件；2、配偶未就业承诺书；3、准生证及复印件;4、生殖保健健康手册及复印件；5、子女出生证及复印件；6、银行卡（或银行折）复印件;7、发票原件、用药清单原件、出院小结原件。

[ 04-21 10:03 ]

【主持人】

当前，“看病贵”是民生热点，而导致“看病贵”的一项重要原因就是“药价贵”。2021年，宣州区有哪些创新举措推动更多“救命药”的药价下降?“挤”掉药价虚高的成分?

[ 04-21 10:04 ]

【刘艳萍 宣州区城镇职工医疗保险服务中心主任】

看病贵一直是困扰群众的“操心事”、“揪心事”，宣州区医保局成立以来，一直把有效缓解群众看病贵作为问题导向、目标导向，孜孜以求。

一是持续推进“17+13+X”抗癌药惠民政策。在抗癌药的采购、使用、支付、保障等方面进一步简化程序、优化政策，切实保障这些降价“救命”药买得到、用得上、可报销，惠及保障广大患者。

二是常态化、制度化做好国家和省带量采购药品、耗材落地执行和相关政策衔接工作。截至今年4月份，全区实际采购量已达到协议采购量的1.8倍，节约费用达1800多万元。多年虚高的药价终于降下来了，挤出了大量的“水分”，留下的是全民得以享用优价保质药品的实惠。

三是进一步开展宣城市区医保定点零售药店常规药品价格监测。今年计划在去年价格监测基础上进行扩容扩面，增加价格监测示范点、扩大定点零售药店药品及医用器材监测范围。定时在宣城市、区医保局网站、《宣城日报》、区医保局微信公众号及多家市、区媒体发布。通过“药比三家”，保证药价公开透明、促进药店良性竞争，市民买这些常规药更公道。

四是深化医疗服务价格改革。稳步落实医疗服务价格动态调整政策。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，做好新增医疗服务价格项目审核及定价工作。

[ 04-21 10:05 ]