索 引 号: 003249733/201812-00002 内容分类: 重点领域信息公开(特色栏目) > 公共监管信息 > 安全生产 > 事故调查处理
文  号: 发文日期:2018-12-04
语  言:中文 发布机构:区政府(办公室)
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名  称:鑫海矿业工程有限公司驻宣城华通矿业项目部“10•6”冒顶片帮事故调查报告
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关 键 字:项目 工程 宣城 生效日期:2018-12-04
鑫海矿业工程有限公司驻宣城华通矿业项目部“10•6”冒顶片帮事故调查报告
时间:2018-12-04 11:46 来源: 浏览:
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  2018106750分许,宣城华通矿业有限公司-107mE03采场发生一起冒顶片帮事故,造成鑫海矿业工程有限公司驻宣城华通矿业公司项目部(以下简称“鑫海宣城华通项目部”)1人死亡。事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等有关法律法规,20181017日,宣城市宣州区人民政府成立了由区安监局、市公安局宣州分局、区总工会、区监委、狸桥镇政府派员参加的鑫海宣城华通项目部“10·6”冒顶片帮事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请区检察院派员参加(事故调查组名单见附件)。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅相关资料、调查相关人员,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,以及事故教训和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位概况

  (一)宣城华通矿业有限公司

  宣城华通矿业有限公司成立于2004年,由宣州市马山埠硫铁矿改制而成,注册资本2000万元人民币。矿区位于宣城市宣州区狸桥镇境内,距宣城城区约30公里。公司持证情况:《采矿许可证》证号:C3400002009086220034199,有效期2018119日至2022828日,地下开采,生产规模40万吨/年,采矿权人:宣城华通矿业有限公司,矿区范围为1.0952平方公里。《工商营业执照》统一社会信用代码:91341802756844596J,法定代表人:俞美良,经营范围:硫铁矿、铜矿开采,硫铁矿、铜矿加工,收购废铁,营业期限为长期。《安全生产许可证》证号:皖FM安许证字〔201781号,主要负责人:丁兆民,许可范围:铜矿、硫铁矿地下开采,有效期201752日至202051日。

  公司年产40万吨采选技改扩建工程经相关部门审批,仍采用地下开采方式,设计利用原有2号竖井开拓-57m-107m水平之间界内矿体,新建1号竖井开拓-107m-307m之间界内矿体。全矿设-307m-257m-207m-157m-107m-57m6个中段。工程分为前期开采和后期开采,前期为上段-107m中段、下段-107m-307m中段同时回采,后期为上段开采结束,下段由-307m中段自下而上升段开采顺序,采矿方式以上向水平分层尾砂胶结充填采矿法为主,浅孔留矿法(嗣后废石或尾砂充填空区)为辅;采用机械通风,通风方式上段为两翼对角式,下段为单翼对角式。

  目前,矿山按已审批的原技改设计进行开采,主要开采范围为采矿权范围内-107m以上的矿体资源。待本次技改扩建工程竣工验收前,-57m以上资源基本开采完毕,应对-57m以上废弃不利用的井筒进行有效封堵,仅保留必需的通风工程及设施。

  宣城华通矿业有限公司现有员工138人,专业技术人员23人,成立了以总经理丁兆民为主任,安全副经理江华为副主任,各部门负责人为成员的安全生产委员会。设置生产安全部,共有4名人员,分别为1名部长和3名安全检查工。公司主要负责人及安全管理人员均通过宣城市安监局组织的安全知识考核,安全检查工、排水工、电工、提升机操作工、通风工等特种作业人员均持有特种作业资格证。

  20185月宣城华通矿业有限公司将新建竖井井筒掘砌及装备工程、井下采掘工程外包给紫阳县鑫海矿业工程有限公司,双方签订了《矿山井巷施工承包合同》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

  (二)紫阳县鑫海矿业工程有限公司及宣城华通项目部

  鑫海宣城华通项目部隶属紫阳县鑫海矿业工程有限公司,该公司注册资金2000万元,具有矿山工程施工总承包三级资质,主要从事非煤矿山采掘施工、建筑工程施工、隧道工程施工等。公司设有15个项目部,职工800余人,各类专业技术人员40余名,有专职安全管理人员60余人。公司持证情况:《工商营业执照》统一社会信用代码:91610924596684860M,法定代表人:刘忠海,经营期限为长期。《安全生产许可证》证号:陕安FM安许证字〔0051〕,主要负责人:刘忠海,许可范围:金属非金属矿山采掘施工,有效期:2018916日至2021915日(原安证有效期:2015年9月17至2018年9月16

  鑫海宣城华通项目部,主要承担宣城华通矿业有限公司竖井井筒掘砌及装备工程、井下采掘工程,共有职工70余人。项目部成立以经理张书淀为主任,技术副经理谢炳炮、安全副经理叶怀锥为副主任,生产副经理谢炳钟及其他相关人员为成员的安全生产委员会。设置生产安全部,共有4名人员,分别为1名部长和3名安全检查工,项目部主要负责人通过宣城市安监局组织的安全知识考核。

  (三)事发采场基本情况

  -107mE03采场开采铜山-荞麦山2号矿体,采用浅孔留矿法,目前已采高10m。采用三班三八制:白班8:00-16:00,小夜班16:00-24;00,大夜班24:00-8:00,白班采矿,小夜班、大夜班出矿。事发当天,该采场白班安排凿岩工孙志祥和扶钎工何良玉采矿。

  二、事故发生经过和事故救援情况

  2018106630分许,鑫海宣城华通项目部生产副经理谢炳钟组织召开了当班作业人员班前会,班前会主要是对当天井下生产、安全方面工作布置及安全提醒,安排凿岩工孙志祥、扶钎工何良玉到-107mE03采场采矿,孙志祥为该采场班长。班前会结束后,何良玉在主井口领完炸药就下井到-107mE03采场,到达采场将炸药锁好后,进入采场开始敲帮问顶。730分许,孙志祥与项目部另一名凿岩工万美义一起下井,孙志祥到达-107mE03采场后,安排何良玉把凿岩工具从天井联络巷搬到采场,做好打眼准备,自己便到当班凿岩地点检查、清理顶板。何良玉根据孙志祥安排,就去了天井联络巷,刚搬着凿岩机走了几步,听到采场“呼啦呼啦”声,他感觉像是顶板冒落的声音,立即丢下凿岩机,跑向孙志祥所在位置,看见一块厚约20公分、面积约1平方米的矿石压在孙志祥后背上。见状后何良玉立即从旁边的放矿漏斗跑出采场喊人救援,当时事发采场有充相庆等3名夜班扒渣工未下班,附近有2组炮工(4人,早班)正在作业,闻讯后,充相庆去打电话向地面汇报,其他人员都赶到事发采场施救。项目部技术副经理谢炳炮接到电话后,立即安排人员拨打120,并下井赶往事发现场,在跑到-107m中段东西巷岔口时,碰到华通公司生产副总邓云喜和项目部带班领导谢炳钟,告诉他们出事了,3人一起跑向事故现场,到达现场时,邓云喜3人立即投入救援,他们与其他人员一起用撬棍同时发力,把压在孙志祥后背上的矿石撬起,将其救出抬至主巷,用电机车拉到-107m井底车场,立即乘罐笼升至井口,此时,已在主井口等待的120救护车立即将孙志祥送往宣城市中心医院,经抢救无效死亡。

  事故发生后,宣城华通矿业有限公司总经理丁兆民电话向区安监局、狸桥镇政府等相关部门报告事故情况,区安监局接到报告后,立即向区委、区政府,市安监局、市经信委汇报,并赶赴事故现场。区政府、狸桥镇分管领导及相关人员先后赶到宣城华通矿业有限公司了解相关情况和指导善后处理工作。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  事故造成1人死亡。死者:孙志祥,男,52岁,鑫海宣城华通项目部凿岩工。事故直接经济损失120余万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  1、孙志祥清理顶板浮石时位置选择不当。处理顶板浮石、危岩必须先认真、仔细观察顶板裂隙状况,选择安全地点方可处理。如果裂隙影响面积较大,周围不能确保安全,严禁冒险蛮干。从事故现场分析,孙志祥出事位置位于放矿漏斗上方矿堆的坡面上,距冒落处顶板垂高不足1.5米,且处于冒落矿石的正下方,位置选择明显不当。

  2、孙志祥违规作业。孙志祥进入-107mE03采场后,安排何良玉到天井联络巷搬打眼工具,未等当班安全检查工到现场,独自清理顶板浮石。其行为严重违反了宣城华通矿业有限公司《顶板分级管理制度》第一款第三项第三条规定“撬顶时,必须由二人以上同时作业,不准单人作业”和《主井-107mE03采场作业规程》第六章“安全技术措施”第一节“一般规定”第7项“严格执行敲帮问顶制度,在开工前班长和安全员必须对施工现场安全情况进行全面检查,确认无危险时方准进行其他工作”的规定。

  (二)间接原因

  1、宣城华通矿业有限公司、鑫海宣城华通项目部当班安全检查不及时。事发时,宣城华通矿业公司、鑫海宣城华通项目部当班带班领导、安全检查工均还未到事发采场进行安全检查,未能发现该采场存在的安全隐患和风险,安全检查不及时,现场管理不到位。

  2、安全教育培训效果差。20186月以来,华通公司及项目部共对孙志祥教育培训学时超72学时,且孙志祥在地下矿山从业31年,从事凿岩工达16年,应该积累了丰富的现场经验,但其仍然违章作业,说明其安全意识不强、麻痹大意、心存侥幸、盲目自信。公司及项目部安全教育培训流于形式,针对性不强、培训效果差。

  3、项目部采场采矿工资结算方式忽视了安全。经调查,项目部对采场凿岩工(含扶钎工)工资结算方式全部以采矿量多少计算,只考虑采矿量,未考虑安全因素,作业人员为增加收入,一味追求采矿量,存在作业前安全检查不仔细、不认真,尽量缩短检查时间,多打眼、多放炮、多出矿的主观动机,忽视了安全。

  4、顶板管理缺少有效的技术手段。虽然公司及项目部制定了顶板分级管理制度并能较好地执行,但对顶板构造的复杂性、风险程度认知仍靠相关人员肉眼主观判断、凭经验处理,缺少有效的技术手段。

  (三)事故性质

  经调查认定:这是一起因职工安全意识不强、违章作业,现场管理不到位所造成的责任事故。

  五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

  1、孙志祥,鑫海宣城华通项目部凿岩工,该采场班长。进入-107mE03采场后,安排何良玉到天井联络巷搬打眼工具,未等当班安全检查工到现场,独自清理顶板浮石,选择位置明显不当,严重违反了宣城华通矿业有限公司《顶板分级管理制度》第一款第三项第三条规定“撬顶时,必须由二人以上同时作业,不准单人作业” 和《主井-107mE03采场作业规程》第六章“安全技术措施”第一节“一般规定”第7项“严格执行敲帮问顶制度,在开工前班长和安全员必须对施工现场安全情况进行全面检查,确认无危险时方准进行其他工作”的规定,对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。

  2、何良玉,鑫海宣城华通项目部扶钎工。进入-107mE03采场后,独自敲帮问顶,违反宣城华通矿业有限公司《顶板分级管理制度》第一款第三项第三条规定“撬顶时,必须由二人以上同时作业,不准单人作业” 和《主井-107mE03采场作业规程》第六章“安全技术措施”第一节“一般规定”第7项“严格执行敲帮问顶制度,在开工前班长和安全员必须对施工现场安全情况进行全面检查,确认无危险时方准进行其他工作”的规定,同时对孙志祥违章作业未及时制止,对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定,建议处以人民币4900元罚款。

  3、姜继兵,鑫海宣城华通项目部生产安全部职工,事发当班安全检查工。未持有安全检查特种作业操作证,履行跟班安全检查职责不到位,未及时到事发采场检查,未能发现该采场存在的安全隐患和风险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币4900元罚款。

  4、谢炳钟,鑫海宣城华通项目部生产副经理。事发当班项目部带班领导,履行带班领导职责不到位,未及时到事发采场检查,未能发现该采场存在的安全隐患和风险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币6000 元罚款。

  5、谢炳炮,鑫海宣城华通项目部技术副经理。对-107mE03采场顶板冒落的风险认识不足,现场管理不到位,隐患排查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币7000 元罚款。

  6、叶怀锥,鑫海宣城华通项目部安全副经理兼安全生产部部长。现场管理不到位,隐患排查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币7000 元罚款。

  7、张书淀,鑫海宣城华通项目部经理。履行项目部安全生产第一责任人的职责,对-107mE03采场顶板冒落的风险认识不足,安全管理督促检查不力,安排未持有特种作业人员操作证人员上岗作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”规定,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,建议处以上一年年收入30%,人民币28800元罚款。

  8、王代学,宣城华通矿业有限公司生产安全部职工,公司当班安全检查工。履行跟班安全检查职责不到位,未及时到事发采场检查,未能发现该采场存在的安全隐患和风险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定,建议处以人民币5000元罚款。

  9、伍鹏,宣城华通矿业有限公司测量副总,公司当班带班领导。履行带班领导安全检查职责不到位,未及时到事发采场检查,未能发现该采场存在的安全隐患和风险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定,建议处以人民币6000元罚款。

  10、吴昊,宣城华通有限公司生产安全部部长。现场管理不到位,对项目部安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币5000 元罚款。

  11、方宏东,宣城华通矿业有限公司地质副总工。对事发地段顶板地质构造的复杂性、顶板冒落的风险认识不足,现场管理不到位,对项目部技术管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定,建议处以人民币7000元罚款。

  12、张全良,宣城华通矿业有限公司总工程师。对事发地段顶板地质构造的复杂性、顶板冒落的风险认识不足,现场管理不到位,对项目部技术管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定,建议处以人民币7000元罚款。

  13、江华,宣城华通矿业有限公司安全副经理。现场管理不到位,对项目部安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币7000 元罚款。

  14、丁兆民,宣城华通矿业有限公司总经理。公司安全生产第一责任人,对公司安全管理不到位,对项目部安全管理督促不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”规定,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,建议处以上一年年收入30%,人民币43200元罚款。

  15、紫阳县鑫海矿业工程有限公司。安全管理不到位,作业现场管理不力,安排未持有安全检查特种作业操作证人员上岗作业,安全教育培训流于形式、效果差,采场采矿工资结算方式忽视了安全,对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议处以人民币300000元罚款。

  16、宣城华通矿业有限公司。对项目部安排未持有安全检查特种作业操作证人员上岗失察,违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第七条第二款“承包单位的项目部承担施工作业的,发包单位除审查承包单位的安全生产许可证和相应资质外,还应当审查项目部的安全生产管理机构、规章制度和操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育培训和负责人、安全生产管理人员、特种作业人员持证上岗等情况。”的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币20000元罚款。

  17、宣城市宣州区狸桥镇人民政府。对辖区内非煤矿山企业安全监管重视程度不够,安全检查不细致,履行属地管理职责不到位,建议责成其向区政府作书面检查。

  六、事故防范和整改措施

  为认真吸取事故教训,避免类似事故再次发生,提出以下防范和整改措施:

  1加快推进“六项机制”建设。矿山要在现运行的隐患排查治理系统上加快推进智能化“六项机制”建设,11月底前必须完成全矿山风险查找、研判;12月底前,必须全面建成智能化“六项机制”系统并投入运行。借助科技化、智能化手段解决安全检查滞后、漏查等问题,全面提升矿山安全生产管理水平。

  2推行顶板清理挂牌确认制。挑选找顶经验丰富、责任心强的工人,担任专职(兼职)顶板清理工。井下所有采场、掘进工作面顶板清理工作必须由专职(兼职)顶板清理工完成,每班各作业点清顶结束后,对满足安全条件的作业点悬挂“顶板已清理,可以作业”的安全确认牌,未挂牌确认的作业点严禁作业。定期对顶板清理工进行专题安全教育培训,不断提高他们的安全意识和安全技能,建立定期评比激励制度,对安全意识高、责任心强、安全效果好的顶板清理工进行表彰奖励。

  3、完善相关管理制度并严格执行。公司及项目部应组织相关技术人员对矿山各项安全生产责任制度、安全管理制度、岗位操作规程和各作业地点作业规程进行全面梳理完善并严格执行,加大对从业人员“三违”行为的处罚力度,以严厉的惩戒措施确保各项制度执行到位。

  4加强职工安全教育培训。一是继续全面实施“两个精准”包保培训;二是应尽量分工种开展培训,培训人员在培训前应充分准备,提前备课,对培训的内容进行提炼,寻找相关案例进行分析和警示;三是梳理本单位生产安全事故或涉险事故案例、收集职工日常“三违”行为视频或照片,用职工身边的案例警示职工;四是开展职工井下安全隐患随手拍活动,让参训职工自己指出违规行为,通过人人参与,提高职工安全意识。

  5、进一步加大安全投入。结合矿山实际,选用适用的机械设备,坚持“机械化减人、自动化换人”,提升矿山本质安全。调整、优化采场采矿工资结算方式。工资计算时要充分考虑安全权重。

  6、狸桥镇人民政府要加强对辖区内矿山企业的安全监管,督促企业严格落实主体责任、及时整改或消除事故隐患。

  七、附件

  1、区政府成立事故调查组文件及事故调查组成员名单

  2、事故现场勘察照片

  3、死亡证明

  4-107m中段东矿带进路采场平面实测图

  5、相关人员谈话笔录

  6、其他相关材料

  

  

  鑫海宣城华通目部“10·6”冒顶片帮事故调查组

  20181115