索 引 号: 003249733/201809-00039 内容分类: 重点领域信息公开(特色栏目) > 公共监管信息 > 安全生产 > 事故调查处理
文  号: 发文日期:2018-09-27
语  言:中文 发布机构:区政府(办公室)
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名  称:宣城市富旺金属材料有限公司“7•25” 窒息事故调查报告
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宣城市富旺金属材料有限公司“7•25” 窒息事故调查报告
时间:2018-09-27 08:47 来源: 浏览:
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  20187251845分许,宣城市富旺金属材料有限公司粗炼车间收尘房发生一起窒息事故,造成1名收尘工死亡。事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等有关法律法规,2018731日,宣城市宣州区人民政府成立了由区安监局、市公安局宣州分局、区监察委、区总工会、宣城高新区管委会派员参加的宣城市富旺金属材料有限公司“7·25”中毒窒息事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请区检察院派员参加(事故调查组名单见附件)。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅相关资料、调查相关人员,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,以及事故教训和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位概况

  (一)宣城市富旺金属材料有限公司

  宣城市富旺金属材料有限公司前身系宣城市国泰铜业有限公司,2014年经宣城市经信委备案,完成年产10万吨一期建设暨年产6万吨再生铜技改项目工程建设并投入生产,注册资金4000万,目前共占地148亩,主要从事利用含铜危废(主要是湿法铜泥)和废杂铜进行提炼得次粗铜,生产工艺采用“粗炼炉熔炼+精炼炉精炼”,最后生产次粗铜,含铜率约97.5%,销往铜陵有色再精炼生产阳极铜。经营范围为:表面处理废物、含铜废物、有色金属冶炼废物、危险废物的收集、贮存、处置、利用;再生资源回收(含生产性废旧金属);阳极板、铜块、铜丝、铜杆生产、销售;有色金属伴生金、伴生银、铜渣、烟尘灰(氧化锌)销售。现有员工180人,2017年生产次粗铜3万吨,实现产值15.7亿元,利税1.8亿元。

  公司设干燥车间、配料车间、制砖车间、粗炼车间、精炼车间,通过干燥—配料—制砖—粗炼—精炼生产次粗铜。

  公司成立了安全生产委员会,由公司法定代表人裘*成任主任,安全副总经理裘*军为副主任,各车间主任为成员。公司设置了安环科,配备3名工作人员。各车间主任、带班班长为兼职安全员,主抓本车间、本班组安全生产工作。

  (二)事故粗炼车间及收尘房基本情况

  粗炼车间目前设置了1号、2号两台粗炼炉,每台粗炼炉分别设置2个收尘房,一用一备,配备4名收尘工,采用二班制,4时至16时为一班,16时至次日4时为一班,每周五换一次班,每班2人。主要工作内容:配合粗炼炉做好环境集烟和有组织烟尘收集;操作、切换相关设备;清理收尘房内收尘布袋等。交接班进行一次设备及工作环境巡查和当前工况交接,每班分别对1号、2号粗炼炉收尘房内布袋清理1次,每次约30分钟,共60分钟,中间间歇15分钟。进入夏季,为避开高温,收尘工均在凌晨2点左右进入收尘房作业。

  二、事故发生经过和事故救援情况

  20187251845分许,宣城市富旺金属材料有限公司粗炼车间收尘房收尘工高*平在增加1号炉引风机风量后,返回休息室路过收尘房时,抬头看见2号炉的收尘房(二楼)4号门敞开,便上楼查看,走到4号门前看见当班另一名收尘工郝*林倒在收尘房内,面朝上、脚朝里、头朝外靠在4号门门槛上,身穿风衣、劳保鞋、戴着护目镜、手套,但未佩戴防尘面具。高*平喊了郝*林几声,没有回应,高*平站在门口,立即用双手搂着郝*林肩膀,把他拉到收尘房外走廊上,高*平一边掐郝*林人中,一边求救,听到求救声的放渣工陈*玖和粗炼车间班长刘*赐立即赶到收尘房,三人将郝*林抬至收尘房楼下开阔地点,粗炼车间主任裘*成,立即给郝*林做人工呼吸和心脏复苏,随后公司派来的车辆到达,将郝*林送至宣城市人民医院抢救,经抢救无效死亡。

  事故发生后,宣城市富旺金属材料有限公司安环科长谢*祥向宣城高新区安监局报告,宣州区安监局接到宣城高新区管委会事故报告电话后,立即向区委、区政府、宣城市安监局汇报,并赶赴现场,了解情况,责令该公司停止一切生产活动。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  事故造成1人死亡(死者:郝*林,男,19561110日生,宣城市宣州区新田镇人,宣城市富旺金属材料有限公司粗炼车间收尘工),事故直接经济损失120余万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  当事人郝*林违反岗位安全操作规程,未对收尘房有效通风和降温,未进行氧含量及有毒有害气体检测,未通知同岗位工友高*平和当班班长刘*赐,在无人监护的情况下,擅自进入收尘房,因缺氧窒息,导致事故发生。

  (二)间接原因

  1公司收尘岗位安全操作规程不完善、执行不严。收尘房内存在一氧化碳、二氧化硫等有毒有害气体,存在缺氧、高温等危害,但岗位安全操作规程未明确进入收尘房前必须先进行氧气、有毒有害气体检测,检测合格方可进入作业等内容,岗位操作规程不完善。公司制定的《收尘岗位安全操作规程》明确规定:“收尘房布袋检查,必须开具作业票申请,经同意后,保证收尘房切换打开收尘房门引风机运行4小时后,班组4人同时进入工作地点,保持收尘引风机低频运行,2人室外保护,2人同时进入收尘房,敲打布袋检查破损情况并及时更换”。经调查,日常操作并未严格按操作规程执行,每次收尘工在进入收尘房作业前,未开作业票,先打开收尘房门,引风机运行30分钟后,向当班班长汇报,班长到场在门外监护后,2名收尘工进入收尘房作业。

  2、公司对收尘房收尘作业安全管理不到位。未落实收尘房作业审批制度,未对收尘房存在中毒、缺氧、高温等危险危害因素及防范措施进行公示,每班作业前未对收尘房氧含量、二氧化硫等有毒有害气体进行检测,未建立有限空间管理台账、检测记录。收尘房门外未设置“先通风、再检测、后作业”安全警示标示。

  3、公司安全教育培训不到位。经调查,公司安全副总、安环科长、车间主任、班长等相关人员每月都会对职工进行安全教育培训,但未见车间、班组级安全教育培训记录;公司级教育培训内容针对性不强,未开展有毒有害气体检测仪器正确使用的专项培训,公司收尘工、班长均不会使用有毒有害气体检测仪;未见本次事故受害人郝*林教育培训记录;2018年度新工人安全培训时间不足。

  4、公司隐患排查治理不到位。公司未按照区安监局《关于印发〈宣州区金属冶炼安全生产攻坚行动工作方案〉的通知》(宣区安监矿〔201827号)和公司《关于开展安全生产攻坚行动的通知》(〔201824号)要求,开展职工教育专题培训、安全生产警示教育、组织全体职工“人人查找、整改身边安全隐患”活动,未组织对收尘房进行安全检查。

  5、公司总经理裘*成履职不力。裘*成作为公司法定代表人兼总经理,公司安全生产委员会主任,未参加公司安全检查、未参与公司层管理,对自己在安委会的职务、安全职责不清楚,未履行总经理安全职责(实际仅为公司精炼车间管理人员)。

  (三)事故性质

  经调查认定:这是一起职工安全意识淡薄、违章作业,公司岗位安全操作规程不完善、执行不严,安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位,安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

  1.*林,宣城市富旺金属材料有限公司收尘工,违反公司有限空间安全管理制度和收尘岗位安全操作规程,未对收尘房有效通风和降温,未进行氧含量及有毒有害气体检测,未通知同岗位工友高*平和当班班长刘*赐,在无人监护的情况下,擅自进入收尘房,因缺氧窒息,导致事故发生,对事故负有主要责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。

  2.*赐,宣城市富旺金属材料有限公司粗炼车间班长,组织班组级安全教育培训不到位,开展班组级事故隐患排查治理不到位,未严格执行公司收尘房作业审批制度,每班收尘作业时,未对收尘房氧含量及有毒有害气体进行检测,对事故负有一定责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”、公司制定的《班组长安全责任制》第三条 “做好对新职员的安全教育,指导和督促职员严格执行安全操作规程,正确使用劳动保护用品,制止违章”、第四条“组织职员开展每周一次的安全活动,健全安全活动台账”等规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币3000元罚款。

  3.*成,宣城市富旺金属材料有限公司粗炼车间主任,组织车间级安全教育和督促班组级安全教育培训不力,开展车间级事故隐患排查治理不到位,教育和督促从业人员严格执行本车间安全生产规章制度和安全操作规程不到位,对粗炼车间收尘房安全管理不到位;对事故负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况”及第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币6000 元罚款。

  4.*祥,宣城市富旺金属材料有限公司安环科科长,组织公司级安全教育培训和督促车间、班组级安全教育培训不到位,开展和督促本单位事故隐患排查治理不到位,对粗炼车间收尘房安全管理不到位,教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位;对事故负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况”、第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”及第七项“督促落实本单位安全生产整改措施”规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币7000元罚款。

  5.*,宣城市富旺金属材料有限公司副总经理,分管安全生产工作,组织公司级安全教育培训不到位,开展和督促本单位事故隐患排查治理不到位,教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位;对事故负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况”、第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患……”及第七项“督促落实本单位安全生产整改措施”规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议处以人民币8000元罚款。

  6.*,宣城市富旺金属材料有限公司法定代表人兼总经理,公司安委会主任。未参加公司安全检查、未参与公司层管理,对自己在安委会的职务、安全职责不清楚,实际仅为公司精炼车间管理人员,未履行总经理安全职责,对事故负有主要领导责任;违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款、第九十二条第一项规定,建议撤销其总经理职务,并处人民币30000元罚款。

  7. 宣城市富旺金属材料有限公司。公司岗位安全操作规程不完善、执行不严,职工安全教育培训不到位,隐患排查治理不到位,安全管理不到位,总经理履职不力,对事故负有主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程……。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标示”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议处以人民币250000元罚款。

  8.宣城高新技术产业开发区管委会。履行属地管理职责不到位,建议责成其向区政府作书面检查。

  六、事故防范和整改措施

  为认真吸取事故教训,避免类似事故再次发生,提出以下防范和整改措施:

  1、在进入粗炼车间1号、2号收尘房的通道设置安全门,实行当班班长、收尘工双人连锁。收尘工进入收尘房作业前,必须在班长的监护下,落实好各项安全防范措施后,方可进入收尘房作业。修订完善公司有限空间安全管理制度和收尘房操作规程,严格执行有限空间作业审批制度和收尘房有毒有害气体检测制度。

  2、加强职工安全教育培训。针对不同工种,开展针对性培训,突出对作业地点安全危害因素及防范处理措施的专题教育,提高作业人员的安全技能和防范意识,并规范建立安全教育培训台账。

  3、强化隐患排查治理。组织专业技术人员或者委托技术服务机构对公司风险点进行全面查找,根据危险程度研判风险等级,针对性制定防范和应急措施。按照风险等级,落实班组、车间、公司安全检查和责任制度并严格执行,规范建立检查记录台账。对班组、车间、公司及上级部门检查提出的隐患,在整改期限内及时完成整改。

  4、严格落实企业主体责任,调整、充实公司安委会组成人员,明确公司主要负责人(总经理)全面负责安全生产工作。

  5宣城高新技术产业开发区管委会要加强对辖区内企业的安全监管,督促企业严格落实主体责任、及时整改或消除事故隐患。
  
七、附件

  1、区政府成立事故调查组文件及事故调查组成员名单

  2、事故现场勘察照片

  3、死亡证明

  4、相关人员谈话笔录

  5、其他相关材料

  

  宣城市富旺金属材料有限公司“7·25”窒息事故调查组

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