宣区政〔2007〕180号
各乡镇人民政府、街道办事处，区直各单位：
《宣城市宣州区2008年度新型农村合作医疗实施方案》已经区政府第九次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○七年十一月二十六日
宣城市宣州区2008年度新型农村合作医疗实施方案
第一章 总 则
第一条 根据安徽省人民政府关于《实施十二项民生工程促进和谐安徽建设的意见》（皖政[2007]3号文件）精神，结合我区实际，制定《宣城市宣州区新型农村合作医疗实施方案》（以下简称《实施方案》）。
第二条 本方案所指新型农村合作医疗(以下简称新农合)，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 实施新农合制度应遵循以下原则：
（一）政府组织、农民以家庭为单位自愿参加和多方筹资的原则;
（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余，逐步调整的原则;
（三）以大病统筹为主，兼顾参合农民受益面的原则;
（四）农民代表参与管理与监督，实行公开、公平、公正的原则。
第二章 实施范围和对象
第四条 凡属本区范围内的农村居民（以公安部门发放的户口簿为依据）均可参加新农合。
第三章 组织机构及职责
第五条 调整宣州区新农合管理委员会（以下简称区合管会），区政府主要负责同志任主任,区委、区政府分管负责人为副主任，成员由区委办、区政府办、卫生、财政、民政、农业、宣传 、人事、公安、发改、审计等部门和乡镇街道办事处负责同志及农民代表组成，下设办公室（以下简称区合管办），设在区卫生局，办公室主任由卫生局主要负责人兼任。
区合管会是全区实施新农合制度组织领导和协调管理机构。区合管会的职责是：（一）负责制定合作医疗实施方案；（二）负责宣传发动和方案的组织实施；（三）协调政府有关职能部门履行各自的职责；（四）负责落实配套资金；（五）安排合作医疗基金筹集，审定年度工作计划；（六）负责组建各乡镇街道办事处合作医疗领导、管理机构；（七）组织经验交流、工作研讨、考核奖惩；（八）会同有关部门解决新农合制度执行过程中的有关问题；（九）负责对定点医疗机构进行监管，查处违反有关规定的行为；（十）向同级党委、人大、政府和合作医疗监督委员会汇报工作。
区合管办的职责是：（一）负责区合管会的日常工作，制定年度工作计划；（二）负责定期向区合管会汇报合作医疗运行情况；（三）负责合作医疗基金的管理，对乡镇街道办事处合管机构进行监督检查；（四）负责向社会公布基金收支和使用情况；（五）负责统计和信息管理工作；（六）审批和监管定点医疗机构。
第六条 调整宣州区新农合监督委员会（以下简称区合监会），由区纪委书记兼任主任，区人大、政协分管领导为副主任，成员由区监察、审计、物价等部门负责人和农民代表组成。
区合监会的职责是：（一）负责检查合作医疗财务，监督合作医疗基金使用；（二）对合作医疗工作中的违法、违纪行为进行查处；（三）在日常监督工作中发现的其他问题可建议召开合管会成员会议，予以及时解决。
区合监会下设办公室，由监察局局长兼任办公室主任。
第七条 区合管中心是新农合业务工作的经办机构，其职责是：（一）处理合作医疗日常事务；（二）全面落实《实施方案》和年度工作计划；（三）对《实施方案》修订和完善工作提出意见和建议；（四）制定并实施相关工作细则；（五）负责合作医疗基金专用帐户的管理与核算，定期向合管会会汇报基金的使用情况；（六）审批医疗转诊，办理医疗费用补偿和结算手续；（七）对医疗机构进行审定，拟定定点医疗机构；（八）做好有关统计报表的上报，信息管理与发布等工作。
第八条 各乡镇街道办事处调整新农合领导组和监督组。领导组由党政主要领导、分管领导、参保的农民代表及有关职能单位负责人组成，负责实施新农合的组织、宣传、引导、管理工作。监督组由人大专职主席或副主席牵头、参合的农民代表等组成，负责监督工作。
第九条 各乡镇街道办事处合作医疗管理站（以下简称合管站）是所辖范围内新农合管理经办机构，其职责是：（一）贯彻执行新农合各项政策规定，负责参合人员参合资金的筹集与上缴；（二）协助区合管中心支付补偿金；（三）负责信息收集、录入和报送工作，及时公布帐目，收集和反馈农民对实施新农合的意见与建议；（四）负责本辖区内新农合实施方案及相关规定、制度的宣传工作；（五）完成区合管办和乡镇街道办事处交办的其它工作。
第十条 各行政村新农合管理小组，负责宣传、动员、组织农民参加合作医疗，宣传新农合实施方案及相关规定、制度，协助做好农民参合资金的收缴和合作医疗基金筹集、使用情况的公示工作。村主任为新农合协管员。
第四章 基金筹集与管理
第十一条 个人缴纳基金。所有参加新农合的农民按人均每年10元的标准以户为单位缴纳，由乡镇人民政府、街道办事处负责资金筹集。并向农户开具由财政部门监制的合作医疗专用收款凭证，发给《宣州区新农合就诊证》（以下简称就诊证）。已有《就诊证》的农民须在相应的2008年收费栏中如实填写，并签名或盖章。农民个人缴纳的参合资金，属个人消费性支出，不应视为增加农民负担。
第十二条 政府补助基金。根据实际参合人数，2008年，中央财政补助每人20元，省级财政补助每人15元，区级财政补助每人5元。
第十三条 扶持捐助基金。鼓励乡镇街道办事处和村集体及相关经济组织和个人对合作医疗扶持、捐助，其扶持、捐助的资金由区合管中心开具合作医疗专用收款凭证收取，纳入合作医疗基金统一管理。
第十四条 农村五保户参合所需个人缴费，由民政部门统一安排缴纳。
第十五条 新农合的运行以年为周期（每年的1月1日 —12月31日），资金每年筹集一次。
第十六条 区财政局在国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户。参合人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织扶持、捐助的资金全部存入基金专用帐户，同时开设支出帐户，接收新农合基金，用于参合农民医疗费用的补偿，严格管理，专款专用，实行收支两条线核算。任何单位和个人都不得挤占和挪用合作医疗专用基金。合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得占用合作医疗基金。
第十七条 乡镇街道办事处新农合基金代征机构可设短期收入过渡户，暂存由乡镇代征机构征收的农村合作医疗基金收入、该帐户的利息收入以及其它收入。代征机构要在规定的时间内将代征的合作医疗基金缴入区合作医疗基金专用帐户，做到月末无余额。
第十八条 完善合作医疗基金财务管理制度、会计核算制度和内部审计制度。
第五章 医疗费用补偿办法
第十九条 为提高抵御疾病风险的能力和兼顾农民的受益面，我区2008年新农合基金分为统筹帐户和家庭帐户。统筹基金补偿范围包括住院费用补偿、慢性病门诊费用补偿、住院分娩定额补偿等。家庭账户基金用于门诊费用补偿，参合农民每人每年从新农合基金中提取5元纳入家庭账户，家庭账户可以年度滚存和继承，但不能提取现金或挪作他用。统筹帐户和家庭帐户基金分别结算，分开管理，互不挤占。
第二十条? 住院费用补偿：
（一）起付标准：乡镇级医疗机构100元，市区级医疗机构（含城区民营医疗机构）200元，市区外医疗机构500元。符合新农合补偿范围的住院费用起付标准以下的由个人自付，起付标准以上按规定比例予以补偿。补偿比例见下表：
住院医疗费用补偿比例表
就诊医疗机构
乡镇级卫生院 市、区级医院 市外医院
起付线 100元 200元 500元
补偿比例 60% 50% 35%
（二）五保户住院费用补偿的起付标准实行零起付。
（三）一年内因同一种疾病多次住院起付线只算一次且就高不就低。
（四）参合者年度累计住院费用最高补偿为2.5万元。
（五）住院费用先由个人支付，治疗结束时办理补偿手续。
（六）当年没有动用合作医疗基金的参合农民，其家庭成员确定一人享受一次常规性体检，具体办法另行制定。
（七）筹资时未出生且未随父母一起参加新农合的新生儿，因孕产妇合并症、并发症引起的疾病住院后，在产后30天内发生的医疗费用应纳入新农合补偿范围。
（八）住院费用实际补偿比例低于住院总费用20％的，一律按20％给予补偿。
第二十一条 慢性病申报的确认及费用补偿：
经宣城市宣州区新农合专家委员会鉴定确认的慢性病患者，持《宣州区新农合慢性病就诊证》，在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构门诊就诊或在经区合管办批准的定点药店购药所发生的符合新农合补偿范围的医药费用，可享受补偿，补偿比例为20%，每人年度累计补偿最高为2000元。
本方案所称慢性病系指：⑴2级以上高血压病（含2级）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶饮食控制无效的糖尿病；⑷失代偿期肝硬化；⑸脑出血、脑梗塞恢复期；⑹慢性肾功能不全非透析治疗；⑺精神病维持治疗；⑻晚期血吸虫病并肝功能损害；⑼结核病；⑽ 肿瘤放化疗 ；⑾血液或腹透析治疗。⑿再生障碍性贫血；⒀系统性红斑狼疮；⒁血友病；⒂器官移植抗排治疗。其中⑽⑾⑿⒀⒁⒂疾病按住院补偿执行。
第二十二条 慢性病就诊证实行工作日内常年办理。具体要求按《宣城市宣州区新型农村合作医疗慢性病申报确定及门诊医疗费用补偿办法（试行）》（宣州农合〔2007〕01号文件）施行。
第二十三条 慢性病患者住院费用补偿比例参照第二十条执行。
第二十四条 住院分娩定额补偿：
参加新农合的妇女在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构住院分娩发生的医疗费用可享受定额补偿，补偿标准为每人200元，家庭分娩、未办理结婚登记和违反计划生育政策分娩不属于补偿范围。复杂产科产生较高费用的，除每位产妇补偿200元外，符合新农合补偿范围的费用在乡镇卫生院超过1800元的，本城区医院超过2500元的，其他医院超过3000元的，超出部分参照第二十条执行，给予住院补偿。
第二十五条 住院费用补偿范围：
（一）参合人员住院期间发生的《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》（试行）（皖卫农[2005]17号）中的药品费用以及手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费、手术期间或有明确输血指征的输血费用等。（二）不在《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内，但经区合管中心批准属于补偿范围的用药。
第二十六条 下列情况不属于补偿范围：
（一）《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》（皖卫农[2005]17号）以外的药品费用，不含第二十五条（二）。
（二）未经批准，擅自转诊发生的所有医疗费用，在外务工或外出期间因病住院未办理备案手续发生的所有医疗费用。
（三）《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农[2006]128号）规定的不予支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目：
1、服务项目类
（1）挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费
等。
（2）自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以
及点名手术附加费等。
（3）病历工本费，疾病证明书费、微机查询费与管理
费、各种帐单工本费、磁卡费等。
2、非疾病治疗项目类
（1）各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。
（2）各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。
（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
（5）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
（6）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
3、诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。
（2）除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。
（3）前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。
（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（7）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（8）各种微波、频谱、远红外等辅助治疗项目。
5、其他不予支付的诊疗项目
（1）因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。
（2）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
（4）未纳入物价政策管理的诊疗项目。
（5）属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
6、不予支付费用的医疗服务设施项目
（1）就（转）诊交通费。
（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
（3）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。
（4）门诊煎药费、中药加工费。
（5）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
（6）非治疗性膳食费。
（7）鲜花与插花费。
（8）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
（9）肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
（10）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
第二十七条 下列情况属于部分补偿范围：
《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农[2006]128号）所规定的支付部分费用的诊疗项目
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用γ-刀、X-刀、X-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗项目。
3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析治疗项目。
2、心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。
3、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。
4、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。
本条以上每计量单位费用小于等于150元的，按实际发生费用进入补偿，超过150元的超出部分按40%进入补偿。
（三）除第二十六条（三）5（1）、（5）外的其他伤害引发的医疗费用按第二十条规定所得最后补偿的70%予以补偿，但凡参与抗洪、抢险、救灾伤害和见义勇引发的医疗费用按第二十条规定予以补偿。
第六章 医疗费用补偿程序
第二十八条 参合农民以家庭帐户支付（含2007年结转）的门诊医疗费用，由定点医疗机构在《家庭帐户卡》上核销，定点医疗机构负责填写《门诊医疗费用结算表》，并附处方（定点医疗机构需使用专用处方）和正式发票，每月到区合管中心结算一次。
第二十九条 参合农民在本区定点医疗机构发生的住院费用和住院分娩费用采取与定点医疗机构直接结算的方式补偿，参合农民出院手续办理结束后,凭《就诊证》、08年缴费收据原件、有效身份证明（指身份证或户口簿或公安部门出具的户籍证明）、出院小结、专用处方或费用清单、费用发票到医疗机构合作医疗费用结算窗口办理补偿手续，定点医疗机构进行审核并及时兑现补偿金。凡参合农民因外伤住院发生的医疗费用，在兑现补偿时须提供详实的受伤情况说明，并经村、乡镇（办事处）两级组织证明；数额较大的医疗费用，还须经定点医疗机构或合管中心核查后方可实施补偿。
第三十条 定点医疗机构于每月15日前，将上月出院参合对象的补偿材料报区合管中心，区合管中心对上报材料进行审核无误后，于次月将审核结果通报定点医疗机构并拨付补偿金。
第三十一条 经区合管中心审核，对不符合新农合政策规定的补偿费用，区合管中心不予支付，该费用由定点医疗机构承担;对补偿不足的费用,其差额部分由区合管中心直接转到乡镇街道办事处合管站,由合管站负责兑现给参合对象。
第三十二条 区合管中心在拨付医疗机构补偿金时,先按应拨补偿金总额的90%拨付,预留10%作为管理保证金,年终根据考核情况拨付。
第三十三条 参合人员临时外出急诊住院，须在入院之日起3个工作日内向区合管中心申请备案（备案电话0563－2829817、2829335）。费用先由个人支付，治疗终结时，出具有效身份证明、《就诊证》、08年缴费收据原件、出院小结、医疗费用发票和清单等相关住院材料以及外出或急诊证明材料，到区合管中心办理补偿手续。
第三十四条 外出务工（居住）人员，在当地一级以上公立医疗机构住院的，须在入院之日起7个工作日内向区合管中心申请备案（备案电话0563－2829817、2829335），费用先由个人支付，治疗终结时，出具有效身份证明、《就诊证》、08年缴费收据原件、出院小结、医疗费用发票和清单等相关住院材料以及外出务工或居住证明，到区合管中心办理补偿手续。
第三十五条 慢性病门诊费用先由个人支付，发生费用后凭有效身份证明、《慢性病就诊证》、《就诊证》、08年缴费收据原件、处方或清单、医疗费用发票等材料，于每年7月1日—15日（工作日内）12月1日—15日（工作日内）到区合管中心办理补偿手续。详细参见《宣城市宣州区新型农村合作医疗慢性病申报确定及门诊医疗费用补偿办法（试行）》（宣区农合[2007]01号文件）。
第三十六条 补偿对象领取补偿金须持本人有效身份证明和《就诊证》、08年缴费收据原件，特殊情况本人不能亲自办理的，仅限其直系亲属或委托村协管员办理，代办时还须提供代办人员的有效身份证明。
第七章 医疗服务和就诊管理
第三十七条 实行定点医疗机构制度。定点医疗机构由区合管中心评审拟定，报区合管办研究确定，按《宣城市宣州区定点医疗机构管理办法（试行）（宣区农合[2007]02号文件）对定点医疗机构明确责任、权力和义务，实施动态管理。区合管办与定点医疗机构签订医疗服务协议，使用合作医疗专用处方。区合管办组织临床专家，定期对定点医疗机构进行督查，具体按宣州卫办字[2007]91号《关于开展全区新型农村合作医疗定点医疗机构督查活动的通知》执行。
第三十八条 参合农民应遵守新农合的各项规章制度，可在本区范围内各定点医疗机构就医，不得将本户《就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得涂改《就诊证》医药费发票、病历、处方等。
第三十九条 在定点医疗机构住院治疗的病人，要遵循逐级转诊的原则，如需转往区域外医院就诊，应由区级及区级以上定点医疗机构开具转院证明，经分管院长签字，在入院日前到区合管中心办理备案和审批手续后方可转院。出院后，凭转院证明、《就诊证》、08年缴费收据原件、有效身份证明、医药费发票、清单、出院小结等资料到区合管中心办理费用补偿。如急诊转区域外医院就诊，自入院日起三日内向区合管中心（0563—2829817、2829335）办理备案手续，实施补偿时需提供急诊证明材料。
第四十条 各定点医疗机构要加强医务人员对新农合有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》（皖卫农[2005]17号）和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务实施范围》（皖卫农[2006]128号），原则上定点医疗机构平均目录外用药比例一级医疗机构控制在15%以内，二级及二级以上定点医疗机构控制在20%以内。门诊一次用药量控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药量控制在7日内，切实为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
第四十一条 区合管办研究确定的定点医疗机构，发给定点医疗机构铜牌和《宣城市宣州区新型农村合作医疗宣传栏》。各定点医疗机构要将铜牌和《宣传栏》悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。
第八章 奖 惩
第四十二条 对在实施新农合工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府或合管会给予表彰和奖励。
第四十三条 卫生行政部门会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分或解聘，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。
第四十四条 定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，区合管办将取消其定点医疗机构资格。
第四十五条 参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格。
第九章 附 则
第四十六条 本方案由区合管办负责解释。
第四十七条 本方案自2008年1月1日起施行，《宣城市宣州区新型农村合作医疗实施方案（试行）》（宣区政[2006]141号）同时废止。本方案如与国家法律法规及上级相关文件规定有抵触，按国家法律法规及上级相关文件规定执行。
宣城市宣州区人民政府办公室
2007年11月27日印发
来源：信息中心 |
