宣区政〔2008〕75号

各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、各直属机构：
　　《宣州区城镇职工医疗保险制度改革实施细则》已经区政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。

二ОО八年五月二十六日

宣州区城镇职工医疗保险制度改革实施细则

第一章  总则

　　第一条  为完善我区城镇职工医疗保险制度改革，建立健全城镇职工基本医疗保险制度，根据国家和省相关文件精神及《宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》（宣政〔2008〕20号）、《宣城市市直城镇职工医疗保险制度改革实施细则》（宣政办[2008]26号），制定本实施细则。
　　第二条  城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是：为适应社会主义市场经济体制要求和我区经济发展水平，根据财政、用人单位和个人的承受能力，逐步完善保障城镇职工基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
　　第三条  基本医疗保险制度改革应遵循以下原则：
　　（一）基本医疗保险的水平要与我区生产力发展水平相适应。
　　（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
　　（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
　　（四）享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应。
　　（五）建立对医患双方的制约机制。

第二章  实施范围和对象

    第四条  区属所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、合资企业、私营企业、驻宣相关单位等）、机关、事业单位、社会团体及民办非企业单位。
    第五条  区属已参加个人养老保险且男不满60周岁、女不满55周岁的城镇个体劳动者、企业下岗失业人员（简称城镇灵活就业人员）。
    第六条  区属已改制、破产国有集体企业和经区政府批准改制的事业单位并享受养老保险待遇的退休人员。

第三章  基本医疗保险基金的筹集

　　第七条  参保职工按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全市在岗职工平均工资的，按上年度全市在岗职工平均工资缴纳,高于全市上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位、私营企业及城镇灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。
　　第八条  正常缴费企业单位退休人员参加基本医疗保险，不再缴纳基本医疗保险费，但实际连续缴费年限不得低于15年，不足15年的，需以退休时的上年度全市在岗职工月平均工资为基数，按8.5%的比例予以补齐。机关事业单位的退休人员仍按6.5%的个人工资额缴费，其中3.6%部分划入个人帐户。
    第九条  原在用人单位工作存在事实劳动关系并在区社会保险所享受养老保险待遇的退休人员执行基本医疗保险实际连续缴费年限男、女均不低于15年；对2000年12月31日以前达到退休年龄的人员，按基数650元/月、费率8.5%的标准补齐低于15年部分的基本医疗保险费；对2001年1月1日以后达到退休年龄人员，以享受养老保险待遇时的上年度全市月平均工资为基数（不低于650元/月），按8.5%的比例补齐低于15年部分的基本医疗保险费。上述人员参加基本医疗保险，终身享受基本医疗保险待遇划入个人帐户为650元/月的3.6%。企业退休人员可以选择不建立个人帐户，按5.5%费率和上述规定的基数，补齐低于15年部分的基本医疗保险费，享受基本医疗保险统筹待遇。
    第十条  与单位解除劳动关系人员，个人应在解除劳动关系之日起60日内到医保经办机构接续医保关系，可自愿选择两种缴费费率，即按8.5%缴费的，建立个人帐户；按5.5%缴费的，不建立个人帐户。上述两种办法，由本人自行选择，也可申请变更缴费费率，但变更时需以上年度全市在岗职工平均工资为基数补交变更之前应缴纳的个人帐户资金。逾期不办，按灵活就业人员参保处理。
    第十一条  城镇灵活就业人员以个人身份参加职工基本医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，可自愿选择两种缴费费率，即按8.5%缴费的，建立个人帐户；按5.5%缴费的，不建立个人帐户。上述两种办法，由本人自行选择，也可申请变更缴费费率，但变更时需以上年度全市在岗职工平均工资为基数补交变更之前应缴纳的个人帐户资金。在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗保险，且要在连续缴纳基本医疗保险满3个月后，方可享受医疗保险待遇。
　　第十二条  本细则出台前已参加职工基本医疗保险的困难国有、集体企业职工和改制企业职工仍按原办法缴费参保，享受相应的医保待遇。到退休时连续缴费不满15年的，也可按退休时的缴费基数补缴满15年，并逐年缴纳大病补充医疗保险费，享受相应的医保待遇。
　　第十三条  各参保单位要严格按照国家规定的统计口径，确定本单位上年度职工工资总额。
    第十四条  参保职工与用人单位终止劳动关系时，应由原用人单位在缴清其医疗保险费后，到区医保经办机构办理转移、保管、注销等手续，并于3日内收回参保职工就医凭证。对于未及时收回而造成基本医疗保险费损失的，由原单位负责追回或承担损失。
    第十五条  参保职工工作调动时，调动前和调动当月的医疗保险费，由单位和本人缴清后方可转移，新招职工应按当年核定的工资为基数缴纳基本医疗保险，低于全市在岗职工平均工资的，按全市在岗职工平均工资为基数缴纳，并于缴费下月起享受基本医疗保险待遇。
    第十六条  参保单位当年内批准的退休人员，凭退休批准文件和《退休证》到区医保经办机构办理手续，从下月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
    第十七条  参保职工死亡的，用人单位和家属要在15日内到区医保经办机构办理有关手续。
    第十八条  参保单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接受或继续经营者应承担其职工的基本医疗保险责任，按时足额交纳基本医疗保险费。单位出售、拍卖时，必须从资产变现中优先补交欠缴的基本医疗保险费。
    第十九条  参保单位如发生名称、地址、银行帐号、职工人数等变化时，应于5日内到区医保经办机构办理变更登记等有关手续。
    第二十条  参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由区医保经办机构责令限期缴纳。缴费确有困难的，可以申请缓缴，缓缴期最长不得超过2个月，缓缴期满仍未交费的，按中断缴费处理，缓缴期间暂停统筹基金划入个人帐户部分，缓缴到期后必须将所欠的基本医疗保险费和利息一并缴清，方可享受基本医疗保险待遇，区医保经办机构将按规定补付应付的统筹基金。
　　第二十一条  基本医疗保险费的列支渠道：机关单位从经常性支出的社会保险费中列支；事业单位从事业支出的社会保险费中列支；企业从福利费中列支；灵活就业人员由个人承担。

  
第四章  缴费年限

　　第二十二条  除机关事业单位外的参保职工按规定退休（退职）的，享受退休人员医疗保险待遇时，实际连续缴费年限不得低于15年。若实际缴费年限不足上述规定的，须以退休时的上年度全市在岗职工月平均工资为基数，按8.5%的比例予以补齐。实际缴费年限为参保人员实际缴纳医疗保险费的年限。

  
第五章  基本医疗保险基金的划分和配置

    第二十三条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
    （一）个人帐户
    1.退休人员的个人帐户，以本人上年度经劳动、人事部门核准的养老金（退休金）为基数按3.6%计入个人帐户，有特殊规定的除外。
    2.在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45周岁以下（含45周岁），按1.1%计入；45周岁以上，按1.4%计入个人帐户。
    3.职工实际年龄的确定，以上年度12月31日的年龄计算值为准，个人帐户计入比例于年初一次核定，当年内个人帐户划入比例不作变动。
    （二）统筹基金
    单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，其余部分为统筹基金。
    第二十四条  统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。
    第二十五条  参保职工的个人帐户，根据参保单位和个人的缴费情况按月计入，参保职工可以随时向区医保经办机构查询个人帐户的基金情况。
    第二十六条  个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金或挪作他用。
    第二十七条  基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第六章  基本医疗保险待遇和支付办法

    第二十八条  用人单位和职工缴纳基本医疗保险费下月起，参保职工凭《医疗保险就诊证》到定点医疗机构就医到定点药店购药，按规定享受基本医疗保险待遇。
    第二十九条  参保职工在定点医疗机构门诊和定点药店购药发生的医疗费用，均由个人帐户支付，个人帐户也可用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。
    第三十条  参保职工在定点医疗机构住院时所发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，由统筹基金和职工个人按基本医疗保险规定支付。设立统筹基金起付标准和年度最高支付限额。
    （一）起付标准
    参保职工一年内第一次住院标准为：三级医院500元、二级医院400元、一级及以下300元；第二次住院起付标准为：三级医院400元、二级医院200元、一级及以下100元。第三次及以上住院起付标准为：三级医院200元，二级及以下医院100元。另外，参保职工一个年度内首次住院，发生住院医疗费用在2000元以下的（含2000元），住院起付标准为原标准的70%，即三级医院350元、二级医院280元、一级及以下210元。
    （二）最高支付限额
    统筹基金的年度最高支付限额，不超过上年度全市在岗职工平均工资的4倍（不包括个人自付金额）。年度内超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付，可以通过建立医疗救助基金或商业医疗保险等途径解决。参保职工跨年度住院，统筹基金按年度分别结算。统筹基金的年度最高支付限额，由区劳动保障行政管理部门定期公布。
    （三）住院医疗费用支付
    起付标准以下的住院医疗费用，全部由职工个人自付，起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和职工个人根据就诊医院级别计算：三级医院自付12%，二级医院自付10%，一级医院自付8%，退休人员在此基础上分别再下降2%。启动财供退休人员的公务员医疗补助，筹资比例为3%，其中1.5%划入个人帐户，另1.5%用于大病补充医疗保险和住院、规定病种慢性病治疗补助。符合规定的慢性病治疗补助为5%。住院补助标准如下：

住院个人支付费用段         医疗补助支付（%）        个人负担（%）
500至1500元（含1500元）          50%                     50%
1500至2200元（含2200元）         60%                     40%

2200元至统筹基金最高支付         70%                     30%
限额时的个人自付金额 

    （四）需统筹基金支付的特殊医疗、特殊检查、特殊治疗个人自付15%，特殊用药（含乙类药品）费用个人先自付10%，剩余部分按规定办理。体内放置材料单个超过1000元以上的个人自付30%,肾透析门诊治疗费用按甲类执行。
    第三十一条  扩大慢性病病种，即：1、Ⅱ期以上高血压（含Ⅱ期），2、心脏病并发心功能不全，3、饮食控制无效的糖尿病，4、失代偿期肝硬化，5、脑出血脑梗塞恢复期，6、慢性肾功能衰竭需透析治疗，7、恶性肿瘤门诊放化疗，8、慢性肝炎（乙、丙、丁），9、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺心病，10、活动性结核病，11、类风湿关节炎，12、系统性红斑狼疮，13、慢性再生障碍性贫血，14、甲状腺功能亢进（减退），15、人体器官移植术后（维持治疗），16、精神病，17、视网膜眼底出血，18、帕金森综合症。慢性病患者应持《慢性病就诊证》在综合定点医院中选择一个固定医疗机构门诊就医,发生的门诊医疗费用，暂定个人先自付1000元后，剩余部分按70%比例由统筹基金报销。其中肾透析治疗费用按85%由统筹基金支付；恶性肿瘤门诊放、化疗，器官移植后抗排治疗费用按80%由统筹基金支付。
    第三十二条  参保职工因违法犯罪、酗酒、斗欧、自杀、自残、交通事故、医疗事故以及因自然灾害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人抢救治疗所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第七章  医疗保险管理机构及职责

    第三十三条? 区劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政管理部门，其主要职责是：
    （一）宣传、贯彻、落实国家省市基本医疗保险的有关政策，结合本地实际情况制定医疗保险的具体规定和制度；
    （二）对定点医疗机构和药店进行定点资格的审定，监督、检查定点医疗机构、药店和参保单位及参保职工执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为；
　　（三）会同卫生、医药、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务范围、标准和医疗费用结算办法；
　　（四）对医疗保险经办机构进行行政管理和监督；
　　（五）会同有关部门，裁决基本医疗保险中的有关争议。
    第三十四条  区医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险的经办机构，其主要职责是：
    （一）负责受理用人单位及其职工参加医疗保险相关业务；
    （二）负责基本医疗保险基金管理和支付，配合地税部门做好基金的征收工作；
    （三）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；
    （四）负责与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导和管理；
    （五）受理有关医疗保险业务的查询；
    （六）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议；
    （七）做好相应的配套服务工作；

第八章  基本医疗保险基金的管理和监督

    第三十五条  基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，区医保经办机构的所需经费由区财政预算解决。
    第三十六条  建立医疗保险基金的预决算制度，财务会计制度，内部审计制度。
    第三十七条  区医保经办机构和地税等部门根据工作需要，有权对参保单位的职工人数、工资发放名册、财务会计档案等进行核查，参保单位应积极予以配合，不得推诿。

第九章  就医及医疗服务管理

    第三十八条  区医保经办机构与定点医疗机构的住院医疗费用实行“定额预付、指标考核、动态管理、年终决算”的办法结算。
    第三十九条  基本医疗保险医疗服务实行定点医疗机构和定点药店管理及年审制度。每年由区劳动保障行政管理部门按有关规定，对承担基本医疗保险服务的医疗机构和药店的定点资格进行审定。
    第四十条  对具备定点资格的医疗机构和药店，由区劳动保障行政管理部门根据“中西医并举、基层专科兼顾、方便职工就医”的原则，依据“两个定点”资格准入标准，确定定点医疗机构和药店。
    第四十一条  各定点医疗机构和定点药店，要加强对医务人员医疗保险政策、规定的教育，转变医疗服务观念，增强费用控制意识；要坚持因病施治、合理检查、合理用药、规范收费、明码标价，切实为参保职工提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
    第四十二条  参保职工应自觉遵守医疗保险各项规定，不得将本人的《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊；住院参保职工出院带药不得超过7天量；不得授意医护、售药人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
    第四十三条  参保职工住院时，定点医疗机构可以根据病情预收属个人支付的费用，出院时及时结清住院医疗费用中属于个人支付的部分。
    第四十四条  参保职工未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
    第四十五条  参保职工确因病情需转往外地医疗机构住院治疗的，必须按照转诊转院有关规定执行。
    第四十六条  参保职工因公出差、法定节假日或法定探亲假期间，因病在外地医疗机构急诊住院，须在入院3个工作日内向区医保经办机构办理外诊登记手续。其医疗费用由区医保经办机构比照转诊费用支付标准予以报销，报销时须提供单位证明、出院小结及有效单据等。门诊及非处方购药，凭发票到区医保经办机构报销，并核减个人帐户余款。
    第四十七条  异地居住参保职工，须填写《异地居住参保职工选择定点医院、零售药店审批表》，确需住院治疗的，须在3个工作日内向区医保经办机构备案（备案时需出具异地定点医院的住院证明），出院后凭定点医院或转入医院医保科出具的转院证明、出院小结、费用明细清单、有效票据到区医保经办机构核报。异地居住职工执行“两个定点”管理。非定点发生的医药费用不予报销。

第十章  处罚与奖励

    第四十八条  区劳动保障行政管理部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，参保单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。
    第四十九条  参保单位未按规定填报《宣州区城镇职工基本医疗保险参保单位申报登记表》、《宣州区城镇职工基本医疗保险参保职工登记表》，出现将不应列入参保范围的人员列入参保范围，少报职工工资、不按时缴纳基本医疗保险费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评，构成违法的，追究其法律责任。
    第五十条  对参保职工出现将本人《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊，私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为的，除向直接责任人追回经济损失外，将视情节轻重，给予通报批评。
    第五十一条  定点医疗机构、定点药店及其工作人员出现因管理措施不到位致使违规行为发生，不严格验证诊治、不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿及随意转诊病人，不按规定因病施治、合理检查、合理用药、规范收费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评、取消有关医务人员医保处方权，直至取消单位定点资格。
    第五十二条  区劳动保障行政管理部门及区医保经办机构的工作人员出现利用职权和工作之便牟取私利、因违规造成基本医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重，给予通报批评，构建违法的，追究其法律责任。
    第五十三条  参保单位和人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，由区劳动保障行政部门责令其限期改正，情节严重的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第23、24条规定，分别给予经济处罚。
    第五十四条  对在基本医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。

第十一章  附则

    第五十五条  参保职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的基础上，可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，企业经区劳动保障行政管理部门审核确认参加基本医疗保险的，由区财政部门核准后列入成本。
    第五十六条  本《实施细则》由区劳动保障行政管理部门负责解释。原有文件规定与本《实施细则》不一致的，以本《实施细则》为准，本《实施细则》自2008年7月1日起执行。

宣城市宣州区人民政府办公室
2008年5月26日

来源：信息中心