（试 行）
第一章 总则
第一条 根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（皖政办[2003]31号）精神，结合我区实际，制定宣城市宣州区新型农村合作医疗实施方案（以下简称实施方案）。
第二条 本方案所指新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：
（一）政府组织、农民以家庭为单位自愿参加和多方筹资的原则;
（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余，逐步调整的原则;
（三）以大病统筹为主，兼顾参合农民受益面的原则;
（四）农民代表参与管理与监督，实行公开、公平、公正的原则。
第二章 实施范围和对象
第四条 凡属本区范围内的农村居民均可参加新型农村合作医疗。
第三章 组织机构及职责
第五条 成立宣州区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会），区政府主要负责同志任主任,区委、区政府分管负责人为副主任，成员由区委办、区政府办、卫生、财政、民政、农业、宣传 、人事、公安、发改、审计等部门和乡镇办事处负责同志及农民代表组成，下设办公室（以下简称区合管办），设在区卫生局，办公室主任由卫生局主要负责人兼任。区合管会是全区实施新型农村合作医疗制度组织领导和协调管理机构。
区合管会的职责是：（一）负责制定合作医疗实施方案；（二）负责宣传发动和方案的组织实施；（三）协调政府有关职能部门履行各自的职责；（四）负责落实配套资金；（五）安排合作医疗基金筹集，审定年度工作计划；（六）负责组建各乡镇办事处合作医疗领导、管理机构，审批定点医疗机构；（七）组织经验交流、工作研讨、考核奖惩；（八）会同有关部门解决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关问题；（九）负责对定点医疗机构进行监管，查处违反有关规定的行为；（十）向同级党委、人大、政府和合作医疗监督委员会汇报工作。
区合管办的职责是：（一）负责区合管会的日常工作，制定年度工作计划；（二）负责定期向区合管会汇报合作医疗运行情况；（三）负责合作医疗基金的管理，对乡镇办事处合管机构进行监督检查；（四）负责向社会公布基金收支和使用情况；（五）负责统计和信息管理工作；（六）完成区合管会交办的其它工作。
第六条 成立宣州区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称区合监会），由区纪委书记兼任主任，区人大、政协分管领导为副主任，成员由区监察、审计、物价等部门负责人和农民代表组成。
区合监会的职责是：（一）负责检查合作医疗财务，监督合作医疗基金使用；（二）对合作医疗工作中的违法、违纪行为进行查处；（三）在日常监督工作中发现的其他问题可建议召开合作医疗管理委员会成员会议，予以及时解决。
区合监会下设办公室，由监察局局长兼任主任。
第七条 成立宣州区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心），属全额副科级事业单位，核定全额事业编制11人，由卫生局局长兼任主任，配备专职副主任一名。
区合管中心的职责是：（一）处理合作医疗日常事务；（二）全面落实《实施方案》和年度工作计划；（三）对《实施方案》修订和完善工作提出意见和建议；（四）制定并实施相关工作细则；（五）负责合作医疗基金专用帐户的管理核算，定期向合作医疗管理委员会汇报基金的使用等工作情况；（六）审批医疗转诊，办理医疗费用补偿和结算手续；（七）对医疗机构进行审定，拟定定点医疗机构；（八）做好有关统计报表的上报，信息管理与发布工作。
第八条 各乡镇办事处成立新型农村合作医疗领导组和监督组。领导组由党政主要领导、分管领导、参保的农民代表及有关职能单位负责人组成，负责实施新型农村合作医疗的组织、宣传、引导、管理工作。监督组由人大专职主席或副主席牵头、参保的农民代表等组成，负责监督工作。
第九条 各乡镇办事处成立合作医疗管理站（以下简称合管站），乡镇办事处分管领导为站长，成员由卫生、财政、农经、民政等单位负责同志和农民代表组成。合管站是所辖范围内新型农村合作医疗管理经办机构，其职责是：（一）、贯彻执行新型农村合作医疗各项政策规定，负责参保人员入保金的筹集与上缴；（二）、协助区合管中心支付补偿金；（三）、负责信息收集、录入和报送工作，及时公布帐目，收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议；（四）完成区合管办和乡镇办事处交办的其它工作。
第十条 各行政村成立新型农村合作医疗管理小组，村主任为新型农村合作医疗协管员，负责宣传动员组织农民参加合作医疗，协助做好农民参合资金的收缴和合作医疗基金筹集、使用情况的公示工作。
第四章 基金筹集与管理
第十一条 个人缴纳基金。所有参加新型农村合作医疗的农民按人均每年10元的标准以户为单位缴纳，由乡镇政府、街道办事处负责资金筹集。区合管中心与农户签订入保协议，并向农户开具由财政部门监制的合作医疗专用收款凭证，发给《宣州区新型农村合作医疗就诊证》（以下简称就诊证）。农民个人缴纳的入保金，属个人消费性支出，不应视为增加农民负担。
第十二条 政府补助基金。根据实际参保人数，2007年，中央财政补助每人20元，省、市、区三级财政共同分担补助每人20元。
第十三条 扶持捐助基金。鼓励乡镇办事处和村集体及相关经济组织和个人对合作医疗扶持、捐助，其扶持、捐助的资金由区合管中心开具合作医疗专用收款凭证收取，纳入合作医疗基金统一管理。
第十四条 农村五保户参合所需个人缴费由民政部门统一安排缴纳。
第十五条 区财政局在国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户。参保人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织扶持、捐助的资金全部存入基金专用帐户，并开设支出帐户，严格实行收支两条线管理，专款专用。任何单位和个人都不得挤占和挪用合作医疗专用基金。合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得占用合作医疗基金。
第十六条 乡镇办事处新型农村合作医疗基金代征机构可设短期收入过渡户，暂存由乡镇代征机构征收的农村合作医疗基金收入、该帐户的利息收入以及其它收入。代征机构要在规定的时间内将代征的合作医疗基金缴入区合作医疗基金专用帐户，做到月末无余额。
第十七条 建立合作医疗基金财务管理制度、会计核算制度和内部审计制度。
第五章 医疗费用补偿办法
第十八条 为提高抵御疾病风险的能力和兼顾农民的受益面，我区新型农村合作医疗基金分为统筹帐户和家庭帐户。统筹基金补偿范围包括住院费用补偿、慢性病门诊费用补偿、住院分娩定额补偿等。
第十九条 家庭帐户基金用于门诊费用补偿，所有参保人员每人每年从合作医疗基金中提取5元纳入家庭帐户，家庭帐户可以年度滚存和继承，但不能提取现金或挪作他用。统筹基金和家庭帐户基金分别核算，分开管理，互不挤占。
第二十条 住院费用补偿：
1、住院费用实行分段累计补偿。起付标准：乡镇级医疗机构200元，区级医疗机构300元，市级医疗机构和城区民营医疗机构500元，市外医疗机构600元。起付标准以下的由个人自付，起付标准以上部分报销比例见下表：
住院医疗费用补偿比例表
住院医疗费用补偿比例表
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住院费用段别（元） |
就诊医疗机构 |
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乡镇级卫生院 |
区级医院 |
市级医院和城区民营医院 |
市外医院 |
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起付标准-2000 |
50% |
40% |
35% |
30% |
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2001-5000 |
60% |
50% |
45% |
40% |
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5001-10000 |
60% |
60% |
55% |
50% |
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10000以上 |
60% |
70% |
65% |
60% |
2、五保户住院费用报销实行零起付。
3、因同一种疾病两次住院间隔在15日之内作一次住院计算。
4、参保者年度累计住院医疗费用最高补偿为2万元。
5、住院费用先由个人支付，治疗结束后办理补偿手续。
6、对参加新型农村合作医疗的农民，当年没有动用合作医疗基金的，其家庭成员确定一人享受一次常规性体检，具体办法另行制定。
第二十一条 慢性病门诊费用补偿：
经区合管中心组织医疗专家鉴定的部分慢性病患者，持《宣州区新型农村合作医疗慢性病就诊证》，在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，可享受报销，报销比例为20%，每人年度累计补偿最高为2000元。
本方案所称慢性病系指：①2级以上高血压病（含2级）；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④失代偿期肝硬化；⑤脑出血、脑梗塞恢复期；⑥恶性肿瘤放、化疗；⑦慢性肾功能不全透析治疗；⑧精神病维持治疗；⑨晚期血吸虫病并肝功能损害；⑩结核病。
第二十二条 慢性病患者住院费用补偿比例参照第二十条执行。
第二十三条 住院分娩定额补偿：
参加合作医疗的妇女在定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用可享受定额补偿，补偿标准为每人200元，家庭分娩和违反计划生育政策分娩不属于补偿范围。产科并发症和合并症按住院补偿执行。
第二十四条 区新型农村合作医疗住院补偿范围：
参保人员住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费、手术期间或有明确输血指征的输血费用等。新型农村合作医疗用药按照《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》执行。
第二十五条 下列情况不属于补偿范围：
（一）《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》（皖卫农[2005]17号）以外的药品费用及未经批准，擅自转诊发生的所有医疗费用。
（二）参保人员因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故、医疗事故、性病、人为因素造成伤害的医疗费用。
（三）服务类：挂号费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费等。各类美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术、减肥、增肥、增高项目等。
（四）设备及医用材料类：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
（五）服务设施类：就诊（转诊）交通费、急救车费、空调费、婴儿保温箱费、冰箱费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费和膳食费等。
（六）特殊检查和治疗费： γ-刀、ｘ-刀、心血管造影ｘ线机、磁共振、扫描CT、彩色多普勒、直线加速器、体外震波碎石、高压氧治疗、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料等。
第二十六条 年底若基金结余过多，可进行二次补偿，具体补偿方案由区合管会另行制定。
第六章 医疗费用补偿程序
第二十七条 参合农民以家庭帐户支付的门诊医疗费用，由定点医疗机构在《家庭帐户卡》上核销，定点医疗机构负责填写《门诊医疗费用结算表》，并附处方和正式发票，每月到区合管中心结算一次。
第二十八条 参合农民在本区定点医疗机构发生的住院费用和住院分娩费用采取与定点医疗机构直接结算的方式补偿，参合农民出院手续办理结束后,凭《就诊证》、身份证、出院小结、专用处方、费用发票到医疗机构合作医疗费用结算窗口办理补偿手续，定点医疗机构进行审核并兑现补偿金。
第二十九条 定点医疗机构于每月15日前，将上月出院参合对象的报销材料报区合管中心，区合管中心对上报材料进行审核无误后，于次月将审核结果报定点医疗机构并拨付补偿金。
第三十条 经区合管中心审核，对不符合新型农村合作医疗政策规定的补偿费用，区合管中心不予支付，该费用由定点医疗机构承担;对补偿不足的费用,其差额部分由区合管中心直接转到乡镇办事处合管站,由合管站负责兑现给参合对象。
第三十一条 区合管中心在拨付医疗机构补偿金时,先按应拨付款的90%拨付,预留10%作为管理保证金,年终根据考核情况拨付。
第三十二条 参合人员外出（区外）急诊住院，于3个工作日内向区合管中心申请备案。费用先由个人支付，治疗终结时，出具身份证明、出院小结、医疗费用发票等相关住院材料，到区合管中心办理补偿手续。
第三十三条 外出务工（居住）人员在医疗机构住院的，应在7个工作日内向区合管中心申请备案，费用先由个人支付，治疗终结时，出具身份证明、出院小结、医疗费用发票等相关住院材料，到区合管中心办理补偿手续。
第三十四条 慢性病门诊费用先由个人支付，发生费用后凭身份证、《慢性病就诊证》、《就诊证》、处方、医疗费用发票等材料，到区合管中心办理补偿手续。
第三十五条 补偿对象领取补偿金须持本人身份证和《就诊证》，特殊情况本人不能亲自办理的，仅限其直系亲属或委托村协管员办理，代办时须提供两个人的身份证、户口本和《就诊证》。
第七章 医疗服务和就诊管理
第三十六条 实行定点医疗机构制度。定点医疗机构由区管委会确定，实行动态管理。区合管中心同定点医疗机构签订医疗服务协议，使用合作医疗专用处方。
第三十七条 参保人员应遵守新型农村合作医疗的各项规章制度，可在本区范围内各定点医疗机构就医，不得将本户《就诊证》转借他人就医，不得授意医护人员作假，不得涂改医药费发票、病历、处方等。
第三十八条 在定点医疗机构住院治疗的病人，如需转往区级以上或区外医院，须经医疗机构开具转院证明，由分管院长签字，经区合管中心批准后方可转院。出院后，凭转院证明和医药费发票、《就诊证》、病历等资料到区合管中心办理费用补偿。
第三十九条 各定点医疗机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，门诊一次用药量控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药量控制在7日内，切实为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
第四十条 区合管中心于每年年初公布定点医疗机构名单，并制发定点医疗机构标牌。各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参保农民就医。
第八章 奖 惩
第四十一条 对在实施新型合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府给予表彰和奖励。
第四十二条 卫生行政部门会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分或解聘，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。
第四十三条 定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，区管委会将取消其定点医疗机构资格。
第四十四条 参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格。
第九章 附 则
第四十五条 本方案由区新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
第四十六条 本方案自发布之日起施行，试行期暂定一年。
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