关于印发《宣州区进一步加强地方病患者管理实施方案》的通知

各有关乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心：

根据安徽省卫健委《关于印发地方病患者管理服务规范和治疗管理办法实施细则的通知》（皖卫疾控发〔2020〕2号）、《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）》和《关于印发安徽省2023年中央补助省卫生健康部分疾控类项目实施方案的通知》（皖卫函〔2023〕183号）相关文件要求，现将《宣州区进一步加强地方病患者管理实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

                                                                                                        宣城市宣州区卫生健康委员会

                                                                                                                                                         2023年8月18日

宣州区进一步加强地方病患者管理实施方案

一、服务对象

辖区内居住6个月以上的常住居民中诊断明确的地方病患者。主要包括克汀病、II度甲状腺肿大患者。

二、服务内容

（一）患者信息管理。纳入管理的地方病患者，需提供疾病诊疗相关信息，同时服务机构为患者进行评估，并按照要求填写地方病患者个人信息表（附件1），为其建档立卡，纳入管理。

（二）随访评估。对纳入管理的地方病患者每年至少随访1次，每次随访应对患者状态进行评估。询问和评估患者的疾病情况、用药情况、各项实验室检查结果等，填入随访服务记录表（附件2）。本项工作应于每年9月30日前完成，填写年度地方病签约管理台账（附件3），区疾病预防控制中心于每年10月10日前将表3上报市疾病预防控制中心。

（三）健康体检。在地方病患者病情允许的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规、甲状腺B超和甲状腺功能等。

（四）干预与管理

1.制订本辖区地方病患者管理计划，建立患者健康档案。按要求收集、管理和上报地方病患者管理和随访信息。

2.根据地方病患者的疾病情况、是否符合治疗条件、患者的治疗意愿对患者采取干预和治疗管理。

3.通过采取基本的治疗和干预措施，延缓地方病患者的病情进展，缓解病人症状。每次随访根据地方病患者的病情需要，对患者及其家属进行有针对性的康复指导。

4.争取各方支持，由专业人员指导，采取以教育、训练为主的综合治疗措施，学习基本的防病知识和技能。

5.签约服务。对建档立卡的地方病患者优先纳入家庭医生签约服务管理。

（五）健康教育。开展辖区健康教育与健康促进活动，提高社区人群对地方病防治知识掌握的水平、增强人群自我保健意识、改善生活习惯与行为方式，变被动为主动，积极参与地方病防治工作。通过随访，根据地方病患者病情，对患者及其家属开展针对性的健康教育。

三、服务流程

四、服务要求

（一）乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要配备接受过地方病管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。区疾病预防控制中心对各医疗卫生机构提供技术指导。

（二）乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心根据区疾病预防控制中心提供的信息，及时为辖区内新发现的地方病患者建立健康档案并根据情况及时更新。资料实行专人保管和计算机数据库管理。

（三）采用预约患者就诊、电话追踪和家庭访视等方式进行随访。

（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行康复训练，增强生活自理能力。

（五）加强对地方病患者个人信息安全管理，确保患者个人隐私。

五、服务指标

（一）地方病患者管理率=辖区内纳入地方病患者管理例数÷应纳入地方病患者管理例数×100％；

（二）地方病患者规范管理率=规范管理地方病患者例数÷纳入地方病患者管理例数×100％。

六、实施进度

9月30日前完成现场管理评估工作，及相关资料的收集、整理工作，并报送至宣州区疾病预防控制中心。

技术指导联系人:张海健 (15856375106),张关贞(18119925962)。