根据宣城市医保局统一要求，为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，经研究，决定于2023年在全区医保系统组织开展异地就医直接结算扩面增效年活动，结合工作实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）扩面：开通异地联网定点医疗机构数量不低于本地区一级及以上医疗机构总数的50％。

（二）增效：一是实现省内住院直接结算率不低于80％；跨省住院直接结算率不低于68％。二是线上备案申请办理平均时长低于12小时，备案失败率低于50％。三是实现异地就医费用协查按时回复率100％，异地就医问题协同处理回复率平均处理时长3天，限时回复率100％。

二、重点工作任务

（一）加速增点扩面

增加定点医疗机构开通异地联网数量，优化服务，加强管理。将社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心村卫生室、定点零售药店等纳入异地就医直接结算范围。

（二）加快结算增量

持续优化异地就医备案服务，为参保人提供线上与线下一体化、多渠道的异地就医备案服务。同时，在官方网站、微信公众号等平台宣传备案操作指南，提高线上备案成功率，缩短备案审核时长，提高异地就医的直接结算率。

（三）加强协同联查

建立健全异地就医结算业务协同管理机制，全面提升医保经办机构业务协同管理能力。要做好异地就医线上备案申请审核、异地就医费用协查、异地就医各类问题协同、异地就医业务咨询服务等工作，保障异地就医业务平稳有序进行。

三、时间安排

（一）启动阶段（4月中下旬）

1．制定方案。印发《宣州区异地就医直接结算扩面增效年活动实施方案》。

2．召开会议。召开全区基本医疗保险异地就医直接结算扩面增效年活动启动会议，进行动员部署、全面推进。

3．组织培训。通过线上线下相结合的方式，组织全区医保系统干部开展异地就医结算业务培训，努力做到全员“说的清、办的了”。

（二）推进阶段（5月-10月）

1．优化服务。各定点医药机构及医保中心工作人员，要按照《宣州区异地就医直接结算扩面增效年活动实施方案》及相关要求，及时热情地提供咨询、经办服务。

2．定期调度。区医保局定期对参保职工、居民异地就医直接结算率等指标进行通报。适时组织召开全区异地就医结算工作推进会，通报进展，倾听建议，解决疑点难点问题。

（三）提升阶段（11月-12月）

1．总结提升。自查评估我区推进异地就医直接结算工作完成情况，对照指标补缺补差。

2．上报验收。在自查补缺的基础上，认真总结，次年1月5日前，将全年完成情况上报市医保局。确保顺利完成市医保局的年终验收。

3．持续推进。坚持目标导向，聚焦国家及省市“十四五”全民医保发展规划的关键指标，持续提升异地就医服务能力。

四、保障措施

（一）加强组织领导。开展医保异地就医直接结算扩面增效年活动是深化“一改两为”和“六重六轻”突出问题专项整治工作的具体举措，是不断提升参保群众医保获得感的内在要求。做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，相关科室和经办机构落实责任，形成工作合力。

（二）狠抓工作落实。要坚持对标对表，以问题为导向，细化重点任务，制定工作举措，加强工作调度和督促，及时解决落实中的问题，确保扩面增效年活动各项措施落实见效。

（三）注重宣传引导。各定点医药机构应加强医保异地就医政策宣传，拓展宣传渠道，全面精准做好政策宣传解读工作。医保经办机构应加强异地就医工作舆情监测，及时回应群众关切，帮助群众协调解决异地就医结算过程中遇到的困难和问题。

（四）完善考核奖惩。将医保异地就医直接结算扩面增效年活动指标完成情况纳入到定点医药机构年度目标考核及家庭医生签约费用支付考核。