根据要求，现将2023年上半年工作总结及下半年工作计划汇报如下：

一、上半年主要工作开展情况

(一) 巩固提升三重保障效能。一是稳步落实保障政策。2023年度，城镇职工全区参保89712人，累计征缴13808.22万元，住院合规费用报销比例达到90%以上；城乡居民全区参保602401人，累计征缴40358.61万元，住院合规费用报销比例达到75%以上。二是深化支付方式改革。全省率先试行26个病种的门诊慢性病年度按病种结合人头付费改革工作，实施区域总额预算管理下的DRG点数付费工作，同步配合开展“同病同保障”、精神障碍患者住院按床日付费、康复类患者住院按床日付费等支付方式改革。38 个病种纳入“同病同保障”试点，截至5月底，结报462人次，医疗总费用351.88万元，基金支付总额163.32万元。三是积极落实新冠“乙类乙管”报销政策。对新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者在基层定点医疗机构（二级及以下）发生的有关门急诊费用实施专项保障。定期预付医保资金，第一季度已支付新冠感染收治预付金7949万元。

（二）保持基金监管高压态势。一是成立医疗保障基金监管事务中心。开展2022年度定点医疗机构违规行为整改情况“回头看”复核复检工作，完成2起行政案件查处工作。截至6月底，对区内32家定点医药机构进行了现场检查，处理违法违规医药机构 5家，行政处罚2家，追回违规医保费用 152.5478 万元，行政处罚26.6218 万元，依法扣除8名协议医师积分。二是在全区范围内开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”医保基金监管集中宣传月活动。印发活动海报2000余张、折页10000余份，在医保经办窗口及全区 562 家定点医药机构滚动播放宣传视频和标语。通过公布举报投诉渠道及举报奖励办法、政策宣传、集中培训、曝光典型案例等方式，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。三是完成医保智能监管子系统建设，强化“事前、事中”监管，促进基金监管提质增效。截至6月底，我区已有38家定点医疗机构接入智能监管系统。

（三）深化药品耗材集中带量采购制度改革。一是持续扩大药品集采覆盖面，落地实施带量采购（国家集采、长三角集采、省级集采）药品累计350种；完成第八批国家集采药品、长三角第二批集采药品、国家集采高值耗材（眼科、骨科）历史采购数据及报量工作；落地完成4个批次（国家集采3批次、省级集采1批次）约定采购量工作。二是落细落实口腔种植专项治理。规范价格行为，做好信息公示公开，组织惠民政策宣传，开展落地成效督导。自4月20日开展口腔种植集采工作以来，全区已开展种植牙150人种植牙210颗。

（四）稳步提高医保服务水平。一是优化报销备案手续，实现参保人员转诊转院线上办理。缩短报销时限，明确手工（零星）报销业务时限不超过20个工作日。开展门诊慢特病线上申报和鉴定工作。截至6月底，门诊慢特病网上申请审核通过3585条。二是建立大额医疗费“绿色通道”支付制度，5万元及以上医疗总费用报销在10个工作日之内完成费用审核及拨付。自4月17日政策实施以来，截至6月底，共有78名参保群众享受“绿色通道”便捷服务。三是持续推进“15分钟医保服务圈”建设，打通医保服务“最后一公里”。设置26个区级医保专管员，对全区各乡镇办事处“点对点”包保。针对各乡镇办事处在为参保群众办理业务过程中出现的难点、堵点、疑点问题，提供“应急服务”。申报狸桥镇基层医保服务站为省级医疗保障服务示范点，现已于6月初完成安徽省省级医疗保障服务示范点现场评审工作。四是深入各镇村、定点医药机构开展“走基层、听建议、解难题”走访座谈活动，了解医保经办人员在“15分钟医保服务圈”实施过程中遇到的困难和问题，听取参保群众意见建议，现场解决难题。5月以来，收集意见建议26条次，亟待解决的问题10个。目前已解决问题10个。

二、下半年工作计划

（一）完善待遇保障。做好2024年城乡居民基本医疗保险参保宣传及缴费工作，推动医保参保扩面。配合市级医保部门探索开展康复患者按床日付费及“日间手术”付费改革方式相关工作，逐步推广基本医保门诊慢性病按病种结合人头付费改革。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，不断完善更高质量的多层次医疗保障制度体系。探索建立长期护理保险制度。继续落实“两个确保”政策，做好新冠疫苗及接种费用保障。

（二）强化基金监管。一是8月底前完成定点医药机构“全覆盖”检查，形成检查结果处理意见及建议。二是完成检查检验类、康复理疗类等医保违法违规问题专项检查。三是做好迎接省医保局飞行检查与市医保交叉互查的准备工作。

（三）推进药品耗材集采。一是提高集采精细化管理水平，着力提高报量准确性，强化落实优先使用中选产品。二是探索建立医疗服务价格动态调整机制。三是加强口腔种植价格监管。四是提升医药集采经办水平。

（四）提升公共服务能力。持续优化异地就医服务，扩大异地就医定点医疗机构覆盖面，拓展异地就医门诊直接结算网，进一步优化转诊转院流程，提高门诊异地结算成功率。推进医保电子凭证激活使用，推动医院场景全流程应用全覆盖。健全“区-镇-村”三级医保经办网络，持续打造 “15分钟医保服务圈”，逐步实现22项医保经办事项各村（社区）全覆盖。