区医保局2022年工作总结及2023年工作

思路

根据要求，现将我局2022年工作开展及2023年工作思路汇报如下：

一、2022年工作情况

（一）三重保障日益完善。一是稳步提升待遇保障水平。截至2022年10月，全区城镇职工参保86307人，参保率达98%，累计征缴21232.78万元，政策范围内住院医疗费用报销比例达90%以上，门诊费用报销比例达50%；2022年度全区城乡居民参保638650人，参保率达100.91%,累计征缴59273.55万元。政策范围内住院医疗费用报销比例达75%以上，门诊费用报销比例达55%。二是有效衔接乡村振兴战略。在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进。截至2022年底，医疗救助对象享受“一站式”医疗救助150544人次，救助金额3544.86万元。依申请救助对象享受手工救助56人次，救助金额15.63万元。

（二）深化改革有效推动。一是推进执行 DRG付费、精神障碍患者住院按床日付费等多元支付方式改革，探索开展“日间手术”付费改革方式相关工作，引导医疗机构自主控费、参保群众基层就医。二是全面完成“国家集采”第二批（次年）、第三批（次年）、第四批、第五批171种中选药品约定采购量任务，实际采购2462.5万单位量，达到协议采购量1.95倍。三是在全市率先对零售药店价格监测和信息发布制度进行了扩容、扩面。零售药店价格监测点由原来的4家扩展到6家；价格监测范围有原来的常规药品扩展到特殊药品（国谈药），监测品种由原来的20个品种扩展到66个品种。发布常规药品监测信息31期，特殊药品价格信息6期。四是改革职工医保个人账户，顺利实施职工医保门诊共济保障机制。

（三）基金监管体系更加健全。一是组织工作专班，开展精神疾病类、肿瘤基因检测、血液透析等重点领域“三假”突出问题专项检查。查处精神病类医疗机构违规费用 73余万元，肿瘤基因检测、血液透析项目违规费用 235万余元。二是完成全区基层定点医疗机构全面督查工作，查处违规费用96 万余元。三是组织并督促区内各定点医疗机构及医保经办机构开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、履约情况和经办服务行为。各定点医疗机构自查违规费用75万余元。四是开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理，实现定点医药机构现场检查和随机抽查两个“全覆盖”。五是开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。印制宣传海报、折页手册5700余份，发送宣传短信15万余条。截至2022年10月，共查处各类违法违规行为涉及违规金额479万余元，对83名违约医保医师扣除积分，约谈14 家医疗机构22人次。完成1家医疗机构立案查处及1家医疗机构立案前违规问题调查工作。

（四）医保公共管理服务持续提升。创新升级医保经办模式，首推智能经办全流程系统，推动医保经办服务从“可办”“快办”向“智办”转变，打造“一网通办、一码通查”的智能化便民服务新模式。业务办理“随时查”，公开公示办理时间，专人专责，实行透明化“跟单制”，服务效能有效提升。构建医保经办“15分钟”便民服务圈，22项医保经办工作下沉至乡镇（街道），慢性病认定工作下放至乡镇卫生院及社区卫生服务中心，2项医保经办下沉至村（社区），打通医保服务“最后一公里”。

（五）疫情防控有力保障。一是联合税务部门出台阶段性缓征宣州区企业职工基本医疗保险费的优惠政策，明确受疫情影响生产经营出现严重困难的企业可享受3个月的缓缴期限。截至9月底，共办理13家单位缓缴申请，预计缓缴人数约692人，金额63.16万元。二是三次连降核酸检测费用标准，单检、混检分别下降至16元和3.4元，降价后，我区核酸单人单检、混检价格均处长三角地区最低。

二、存在问题

1、医保基层经办服务体系有待完善。目前，全区26个乡镇街道中专职医保经办人员仅占比30.77%，且工作岗位稳定性差。医保政策专业性强，人员队伍的不稳定性对办事效率及便民服务水平的提升易造成影响。

2、医保基金监管形势仍较严峻。医药机构齐抓共管态势尚未完全形成，监管机构与经办机构职责分工有待进一步明确。

3、医保电子凭证激活使用率有待提升。和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。

三、2023年工作思路

1、从严从实抓好各项医保政策落实，充分发挥三重制度保障作用。常态化开展信息比对，及时更新动态新增的困难群众身份信息。健全完善因病致贫和因病返贫双预警机制，全力防范因病致贫因病返贫。

2、持续落实门诊共济保障机制。推行实施区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）点数付费和精神障碍患者住院按床日付费。配合市级医保部门探索开展康复患者按床日付费及“日间手术”付费改革方式相关工作。

3、扎实推进各级药品、耗材带量采购政策。探索建立非公立医疗机构口腔种植价格公示制度。持续推进零售药店价格监测和信息发布制度成果“双扩”机制。

4、进一步加强医保基金监管队伍建设,提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍。充分发挥第三方力量监管作用，形成内外联动的综合监管体系。面向全区定点医疗机构、经办机构、参保人全面做好医保基金管理事务，监管模式由协议管理查处全面转向行政管理查处。

5、持续深化医保经办“15分钟服务圈”，有效提升镇、村医保经办服务能力。在巩固完善乡镇（办事处）22项医保经办服务标准化体系的基础上，逐步实现村（社区）22项医保经办服务全覆盖。

宣州区医疗保障局

                            2022年10月17日