绍兴上虞新一代食品机械有限公司承接宣城市凯兴食品有限责任公司技改项目高处坠落事故调查报告

《绍兴上虞新一代食品机械有限公司承接宣城市凯兴食品有限责任公司技改项目高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予以公开。

2022年4月22日，绍兴上虞新一代食品机械有限公司承接宣城市凯兴食品有限责任公司老旧设备技术改造过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，宣城市宣州区人民政府成立了由区应急管理局牵头，市公安局宣州分局、区农业农村局、区总工会和杨柳镇人民政府派员并邀请区纪委监委、区检察院参加的事故调查组，同时聘请相关行业领域专家参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失和人员伤亡等情况，认定了事故性质，对相关责任单位及责任人提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题和教训，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 

一、事故相关单位和技改项目基本情况

（一）相关单位基本情况

1.宣城市凯兴食品有限责任公司（以下简称凯兴食品公司）。位于宣城市宣州区杨柳镇，成立于2005年3月24日，统一社会信用代码：913418007728******，法定代表人：汪**，注册资本：伍拾万圆整，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，营业期限：长期，登记机关：宣城市宣州区市场监督管理局，经营范围：家禽宰杀、销售，速冻蔬菜加工、销售（以上凭许可证经营）。

该公司持有《食品生产许可证》，食品类别：速冻食品，许可证编号：SC111341802*****,发证机关：宣城市市场监督管理局，发证日期：2021年12月13日，有效日期至2026年12月12日。

2.绍兴上虞新一代食品机械有限公司（以下简称新一代公司）。凯兴食品公司技术改造项目设备供应方，位于浙江省绍兴市上虞区东关街道******号，成立于2010年9月15日，统一社会信用代码：913306045623******，法定代表人：任*，注册资本：伍拾万圆整，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，营业期限：至2030年9月14日，登记机关：绍兴市上虞区市场监督管理局，经营范围：食品机械、速冻设备、冷库、通风设备的制造、加工及维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）技改项目基本情况

1.项目申报、备案等基本情况。2021年3月10日，杨柳镇人民政府向区相关主管部门申请将“宣城市凯兴食品有限责任公司老旧设备技术改造项目”申报为2021年产业到村项目。3月22日，区扶贫开发领导小组批复同意将该项目纳入产业扶贫项目。8月5日，区经济和信息化局同意该技改项目备案。项目主要建设内容：在凯兴食品公司原有厂区内，新增3吨速冻蔬菜生产线、购置冰水预冷机制冷系统、流态速冻机制冷系统、冷库制冷系统等；建设冷库400平方米。************

2.项目中标及合同签订基本情况。2021年10月21日，该采购项目在宣城市宣州区公共资源交易中心开评标，新一代公司被确定为中标（成交）供应商，中标（成交）价为：**万*仟*佰*拾*元*角*分。10月25日，杨柳镇人民政府作为采购方、新一代公司作为供应方、凯兴食品公司作为实施方共同签订了《宣州区2021年度乡村振兴扶贫项目（宣城市凯兴食品有限责任公司老旧设备技术改造）采购合同》（以下简称《采购合同》），约定了合同标的、质量要求及验收标准、交货期、结算方式及期限、违约责任等相关事项，明确中标方在规定时限内将货物运抵凯兴食品公司，并交于采购单位验收，验收合格后按照国家相关标准进行安装，安装完毕后进行设备调试，确保设备的正常运行。

3.项目实施基本情况。2021年12月至2022年1月，新一代公司根据《采购合同》将标的涉及的设备分批运抵凯兴食品公司，由杨柳镇人民政府验收后按照合同约定分批将合同价款支付至新一代公司；2022年2月11日左右，新一代公司安排相关人员进驻凯兴食品公司开始进行设备安装，3月底，该技改项目涉及的设备、管道安装等主体工程基本完工，待制冷管道保温作业结束即可进行设备调试和验收。4月14日左右，新一代公司法定代表人任*联系徐**，让其找几个人将该项目制冷管道进行保温处理，口头约定大工、小工工资分别为***元/天、***元/天；徐**便联系王**和许**，并于4月15日与许**、王**驾车从绍兴市到凯兴食品公司开始进行制冷管道保温作业；4月17日，徐**从宣城市返回绍兴市，由许**、王**继续进行制冷管道保温作业。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年4月22日6时20分左右，许**（死者，无高处作业操作证）和王**（无高处作业操作证）开始对凯兴食品公司粗加工车间内架设的制冷管道（离地面高度约3米）进行保温处理作业。8时45分左右，2人站在由2副脚手架拼装的脚手架（离地面高度约2.5米）上进行作业时，许**不慎从脚手架上踏空坠落至地面，王**立即从脚手架上下来，看到许**面部朝上，躺在地面上，左脚旁边地面有血迹，王**问许**哪里痛，许**说胸口痛，并让王**将他扶起来，王**立即向新一代公司及凯兴食品公司相关人员报告事故发生情况，凯兴食品公司安全管理人员汪*第一时间赶到现场后立即拨打“120”急救电话，9时30分左右，“120”救护车赶到现场，并将许**送往宣城市仁杰医院进行救治。

（二）应急救援及善后处置情况

事故发生后，王**立即打电话给正在绍兴市的徐**，徐**得知后立即打电话给在凯兴食品公司负责做饭的临时工王*仙，王*仙赶到现场后随即跑出车间找人，此时正在污水处理站值班的凯兴食品公司工作人员胡**得知发生事故后（凯兴食品公司当日放假未生产），立即打电话给凯兴食品公司总经理汪**，正在外省出差的汪**接到报告后随即打电话给正在公司值班的汪*，要求其立即赶到现场，并全力做好伤者抢救工作，随后拨打任*电话，告知其事故发生情况。汪*接到电话后迅速赶到现场并拨打“120”急救电话（8时54分），当时考虑公司离医院较远，准备驾车将伤者送往医院救治，但医护人员告知移动伤者可能会造成二次伤害；9时30分左右，“120”救护车赶到现场，将伤者送往宣城市仁杰医院进行救治；同时汪**电话联系宣城市仁杰医院急救医生，请求全力救治伤者。任*接到电话报告后，随即给徐**打电话，安排其立即从绍兴市赶赴宣城市协助伤者救治和善后处置等事宜，并将医疗救治等费用转给徐**，同时根据疫情防控相关要求进行核酸检测准备赶赴宣城市。17时10分左右，宣城市仁杰医院宣布许**经抢救无效死亡。

事故发生后，凯兴食品公司及新一代公司应急处置工作开展及时有序，新一代公司在杨柳镇人民政府、杨柳派出所及凯兴食品公司的协助下积极妥善处理事故善后工作，并于4月24日与死者家属就善后赔偿事宜达成协议，死者遗体于4月29日火化。本次事故应急处置和善后工作有序稳妥，未造成其他次生事故和社会负面影响。

（三）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。许**，新一代公司临时工，男，汉族，身份证号码：33062119**********，家住浙江省绍兴市越城区东浦镇******号。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失约160万元。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

经现场勘察和调查取证，并经专家技术分析，认定事故的直接原因是：许**安全意识淡薄，违规冒险作业，未按照规定经专门的安全作业培训并取得高处作业操作证，在组装的脚手架上进行高处作业未采取相应安全防范措施，进而导致自身坠落，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.新一代公司未认真落实安全生产主体责任，未对作业人员进行安全生产教育培训，安排无高处作业操作证人员进行高处作业；现场安全管理缺失，高处作业未确定专人进行现场统一指挥和进行现场安全检查和监督；高处作业未采取相应安全防范措施，未采取有效措施监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品。

2.凯兴食品公司作为整个技改项目实施方，未与在公司内施工单位签订专门的安全生产管理协议或者在合同中约定各自的安全生产管理职责，对技改项目相关施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位。

3.杨柳镇人民政府属地安全监管责任不到位，且作为该技改项目设备采购方，未及时发现和纠正该技改项目作业过程中存在的安全管理缺失、作业人员违规作业等违法违规行为。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）许**，安全意识淡薄，违规冒险作业，未按照规定经专门的安全作业培训并取得高处作业操作证，在组装的脚手架上进行高处作业未采取相应安全防范措施，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）任  *，新一代公司法定代表人。公司安全生产工作第一责任人，未认真履行主要负责人安全生产职责，未组织对作业人员开展安全生产教育培训，未督促、检查作业现场安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由区应急管理局依法予以行政处罚。 

（三）王**，新一代公司临时工。安全意识淡薄，违规作业，未按规定经专门的安全作业培训并取得高处作业操作证，在进行高处作业时未按规定正确佩戴劳动防护用品。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由新一代公司对其进行批评教育。

（四）新一代公司。未认真落实安全生产主体责任，未对作业人员进行安全生产教育培训，安排无高处作业操作证人员进行高处作业；现场安全管理缺失，高处作业未确定专人进行现场统一指挥和进行现场安全检查和监督，未及时排查现场事故隐患；高处作业未采取相应安全防范措施，未采取有效措施监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》《安徽省安全生产条例》相关规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（五）凯兴食品公司。作为整个技改项目实施方，未与在本公司内作业施工单位签订专门的安全生产管理协议或者在合同中约定各自的安全生产管理职责，对施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故的发生负有一定的管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（六）杨柳镇人民政府作为该技改项目设备采购方，属地安全管理不到位，未及时发现和纠正该技改项目作业过程中存在的安全管理缺失、作业人员违规作业等违法违规行为。建议责成杨柳镇人民政府向宣州区人民政府作出深刻书面检查，并将检查书面抄送区应急管理局。

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五、主要教训 

该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。事故暴露出从业人员安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任不落实，属地政府安全监管工作存在盲区和漏洞等。主要教训有： 

（一）企业落实安全生产主体责任不到位

1.新一代公司。落实安全生产主体责任不到位，安全生产责任制及安全管理制度未有效落实，高处作业安全风险认识不足，未对临时雇佣作业人员进行专门安全教育培训和上岗资格确认，未确认现场作业条件符合安全作业要求，未确定专人进行现场统一指挥和进行现场安全检查和监督，高处作业现场未落实相应安全防范措施，且未采取有效措施监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品。作业人员安全意识淡薄，在未采取任何安全防范措施和佩戴相应劳动防护用品的情况下，违规冒险作业，导致事故发生。

2.凯兴食品公司。作为整个技改项目实施方，未与在公司内施工单位签订专门的安全生产管理协议或者在合同中约定各自的安全生产管理职责，对技改项目相关施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位。虽在该技改项目设备安装等主体工程实施过程中对作业单位采取了一些监管措施，但在整改技改项目收尾阶段，对制冷管道保温作业过程中涉及到的高处作业存在的管理缺失、作业人员违规作业等问题未能及时发现和纠正，在事故防范上一定程度存在松懈思想。

（二）属地政府安全监管不到位

杨柳镇人民政府作为属地政府及该技改项目设备采购方，督促、指导辖区内相关企业落实安全生产主体责任不到位，对该技改项目作业过程中存在的现场安全管理缺失、作业人员违规作业等违法违规行为失察。

六、事故防范和整改措施

针对该起事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出如下防范措施和建议：

（一）凯兴食品公司要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，按规定履行建设项目安全设施“三同时”工作，技改项目竣工投入生产或者使用前，应当组织对安全设施进行竣工验收，验收合格后，方可投入生产和使用；同时针对技改项目工艺、设备等发生变化实际，及时修订完善相关安全生产规章制度、操作规程及事故应急预案等，扎实开展针对性安全教育培训及事故警示教育，不断提升企业安全管理水平。

（二）凯兴食品公司要全面开展隐患排查治理，及时消除事故隐患。要切实加强对施工单位作业的统一协调、管理，特别是加强高处作业、动火作业、临时用电、有限空间作业等危险作业及设备检维修等环节的安全管理，严格落实相应安全防范措施，督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝“三违”现象发生。

（三）杨柳镇人民政府要坚持人民至上，生命至上，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”要求，压实属地监管责任，把安全责任落实到领导、部门和岗位，加大对辖区内各类生产经营单位特别是涉及外委外包作业安全监管力度，及时消除生产安全事故隐患，严防类似事故再次发生。

  绍兴上虞新一代食品机械有限公司承接宣城市凯兴食品

有限责任公司技改项目高处坠落事故调查组

2022年6月14日