宣城华通矿业有限公司“5•6”

高处坠落事故调查报告

 

2022年5月6日20：40分，宣城华通矿业有限公司改扩建工程在1#竖井安装井筒装备过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，宣城市宣州区人民政府于2022年5月12日成立了由区应急管理局、市公安局宣州分局、区总工会、区经信局、狸桥镇人民政府等部门派员参加的宣城华通矿业有限公司“5·6”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请国家矿山安全监察局安徽局、宣州区纪委监委和区检察院参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位基本概况

（一）宣城华通矿业有限公司

宣城华通矿业有限公司位于安徽省宣城市宣州区北东方向约30km的南漪湖畔，行政区划隶属于宣城市宣州区狸桥镇管辖。矿区中心地理坐标为：东经118°07′00″，北纬30°34′45″。《工商营业执照》统一社会信用代码：9***************6J。采矿许可证号：C3*********************9，开采方式为地下开采，矿区面积1.0952平方公里，开采规模40万吨/年铜矿、硫铁矿，有效期至2022年8月28日。安全生产许可证编号：（皖）FM安许证字〔2020〕Y091号，主要负责人：丁*民；许可范围：铜矿、硫铁矿地下开采；有效期：2020年5月2日至2023年5月1日，发证机关：安徽省应急管理厅。矿山现有员工129人，专业技术人员15人，成立了以总经理丁*民为主任，安全副总江华、总工程师方*东为副主任，各部门负责人以及项目部相关人员为成员的安全生产委员会。设置了安全部，承担日常安全管理工作，共有5名人员，分别为1名部长和4名安全检查工。公司主要负责人及安全管理人员均通过宣城市应急管理局组织的安全知识考核，安全检查工、排水工、电工、提升机操作工、通风工等特种作业人员均持有特种作业资格证。该公司最近一次生产安全事故发生于2018年10月6日，顶板事故，造成1人死亡。

（二）浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业有限公司项目部

浙江宝树建设有限公司，类型：有限责任公司，住所：浙江省温州市苍南县矾山镇深洋路29号二层；法定代表人：黄*钰；注册资本：6000万元；经营范围：矿山工程施工总承包壹级，建筑工程施工总承包叁级，机电工程施工总承包叁级，施工劳务不分等级。公司共有23个项目部，职工868人，工程技术人员300余人，专职安全管理人员86人。公司持证情况：《工商营业执照》统一社会信用代码：9***************7F（1/10），法定代表人：黄*钰，经营期限为长期。《安全生产许可证》编号：（浙）FM安许证字〔2021〕CCJ007，主要负责人：黄乾*钰，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期：2021年7月6日至2024年7月5日，发证机关：浙江省应急管理厅。

浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业有限公司项目部（以下简称“项目部”），主要承担宣城华通矿业有限公司井下采掘施工、技改井巷工程及1#竖井井筒掘砌及装备安装工程，共有职工88人。项目部与华通公司共同成立以总经理丁*民为主任，安全副总江*、总工程师方*东为副主任，其他相关人员为成员的安全生产委员会。设置安全部，共有4名人员，分别为1名部长和3名安全检查工，项目部主要负责人及安全管理人员通过市级应急管理部门组织的安全知识考核，3名安全检查工持特种作业人员资格证。

（三）宣城华通矿业有限公司改扩建工程项目

宣城华通矿业有限公司改扩建工程为宣城市宣州区马山埠硫铁矿采探整合40万吨∕年采选改扩建工程项目，项目于2017年8月25日经安徽省经信委“皖经信非煤函〔2017〕1168号”文核准，安全设施设计于2018年5月18日经宣城市宣州区安监局“宣区安监矿〔2018〕20号”文批复，初步设计于2018年6月19日经安徽省经信委“皖经信非煤函〔2018〕865号”文审查通过。

2018年6月26日，1#主井开工建设，于2021年9月27日竖井在-335m水平落位，井口标高+32.5m，井深367.5m。2022年月1月23日，1#主井-257m中段开始向西开拓掘进，2022年3月28日与盲风井-257m中段贯通。2022年3月29日,宣城华通矿业有限公司与浙江宝树建设有限公司续签了《宣城华通矿业有限公司井下井巷工程施工合同》《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》《宣城华通矿业有限公司1#竖井井筒掘砌及装备安装工程施工合同》及《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，将井巷工程及1#竖井井筒装备安装工程外包给浙江宝树建设有限公司，合同有效期至2023年3月31日。

1#主井井筒安装人员4月2号陆续进场，4月17日开始在井筒内进行测量放线打锚杆眼等准备工作，5月5日正式开始井筒装备安装作业。

二、事故经过、救援情况及技术分析

（一）事故发生经过及救援情况

2022年5月6日17：50分，项目部安全负责人黄*贤和安装队队长周*春在井口召集当班班长甄*军，安装工宋*、孙*刚、骆*忠，下料工沈*强、安*开了班前会。18：00时左右，甄*军、宋*、孙*刚、骆*忠乘吊桶到井筒-307m马头门以下-311m第一层稳盘上。随后，队长黄*贤和周*春第二批乘吊桶下到第一层稳盘处，两人站在吊桶里，周*春向甄*军交代先校正上一班干的活是否符合要求，把没干完的活干完再进行下一步工作；黄*贤要求安装人员施工时要系好安全带等有关安全注意事项后两人升井。按照队长分配的工作任务，班长甄*军和骆保忠站在稳盘上，宋*、孙*刚下到-315m稳盘下方第一层活页工作盘上，四人上下配合开始校正稳盘与活页工作盘之间的链接金属立柱，20：00时左右，校正工作结束。之后开始准备安装第二层工作盘，班长甄*军安排宋*下到-322.6m水平防扭结平台，等待安装第二层工作平台，安排孙*刚下到-321m梯子间转换平台上拧紧上班未完成的行人梯固定螺栓。随后甄*军和骆*忠从稳盘下到第一层活页工作盘上。20：40分左右，班长甄*军站在活页工作盘端部探身向下看见孙*刚蹲在梯子下部内侧平台上，面朝斜梯，背靠管道间，保险带扣环扣在梯子横档上，便叫孙*刚梯子固定好后就到上部转换平台。吩咐完后，甄*军看见孙*刚蹲着伸手去解挂在梯子横档上的保险带扣环准备上来。之后，甄*军回身准备走到平台中间，刚转身就听到下面一声叫唤，扭头朝下一看，一道黄色背影瞬间坠落消失，甄*军大叫一声“完了”。站在孙*刚下部平台上的宋*听到叫声就抬头往上看，没有看见孙*刚，马上往下看，发现井底水面有个头灯亮着，其他什么也没看见。甄*军立即叫宋*下去救人，随后爬到稳盘上用对讲机向井口汇报：“小孙掉下去了，赶紧报告领导”。骆保忠从活页平台下去和宋*下到最下层稳盘上，掀开铺在稳盘上的木板寻找，未发现孙*刚。井口周*春接到井下报告后，立即打电话给黄*贤：“井下有人掉下去了，赶紧过来”，就跑到不远处的职工宿舍喊安装工徐向臣和潘海龙下井救人，并告诉项目部技术负责人谢*炮“井下有人掉下去了，赶紧过去”，随后周*春就赶回井口，这时，宣城华通矿业有限公司总经理丁*民等人已闻讯赶到井口，丁*民安排项目部吴*辉拨打120急救电话，黄*贤安排抽排井底水窝积水。

21：00时左右，黄*贤带着安装工徐向臣、潘*龙拿着大绳乘吊桶下去救人，三人下到-309m移动稳盘上，通过行人梯下到-327m永久稳盘上，此时井窝积水已排干，挂好临时行人梯,从梯子下到井底，发现孙*刚身穿黄色雨衣，上身系着安全带，面朝下趴在井底。因井底噪音较大，黄*贤安排徐向臣上到-327m永久稳盘上以便上下传话，黄*贤随后对孙*刚进行胸外按压心肺复苏，按压几分钟，没有反应。随后将孙*刚运送至井口，经120急救人员施救，宣布抢救无效，无生命体征。

21：12分，宣城华通矿业有限公司主要负责人丁*民向狸桥镇人民政府电话报告事故情况，宣州区应急管理局接到狸桥镇政府报告后，立即向区委区政府、宣城市应急管理局汇报。区政府分管负责人，区应急管理局、狸桥镇主要负责人及相关人员先后到宣城华通矿业有限公司了解事故发生情况，指导善后处理等相关工作，确保了事态平稳及善后处理工作顺利。

（二）技术分析

据班长甄*军反映，事发前孙*刚安装早班未完成的行人梯固定螺栓，并看见孙*刚蹲在转换平台上，安全带挂在梯子横梁上，说明孙*刚当时在安装行人梯梯腿固定螺栓，且安全带高挂在梯子上，当甄*军要求孙*刚拧好螺栓上到活页平台帮忙后，看见孙*刚蹲着伸手去解安全带扣环，说明事发时孙*刚在未站稳的情况下先解开安全带扣环，直接造成了坠井事故的发生。

据现场勘查，井筒-319m水平处已安装完毕的第一节行人梯梯腿距管道间洞口仅818mm，平台作业空间狭小，因管道间装备尚未安装，梯子间立面防护网无法提前安装，采取的防护措施主要依靠施工人员系好安全带和管道间洞口采取临时的防护栏杆或平面网等措施，然而，施工单位对井筒装备安装工序过程中存在的高处坠落等安全风险分析辨识不到位，对洞口临边作业安全隐患排查不到位，对井筒内高处、吊装等危险作业缺少有效的安全防范措施。

经测算，孙*刚的坠落高度16m，根据《高处作业分级》（GB/T3608-2008）第3.1条高度，该起事故属于高处坠落事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者：孙*刚，男，46岁，身份证号：1308041976﹡﹡﹡﹡0017，浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业项目部井筒安装工。事故直接经济损失145万元。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

1#主井井筒梯子平台外管道间洞口未临时封堵；职工没有走到安全区域时提前解开挂在梯子横端的安全带，行走时不慎坠落。

（二）间接原因

1.隐患排查不到位。作业前，现场施工人员，项目部、监理单位及宣城华通矿业有限公司相关人员未发现井筒梯子平台外管道间洞口未临时封堵，存在坠落安全隐患，隐患排查不到位。

2.现场管理不到位。项目部未对存在坠落风险的作业平台采取防坠措施，特别是井筒管道间洞口未采取任何有效安全防护。

3.工程监理流于形式。自改扩建工程施工以来，监理单位虽安排1名监理员驻矿监理，但未下发有关安全方面的监理通知单。井筒装备安装期间，监理员未到过稳盘下面的工作盘及作业平台，未发现现场存在坠落安全隐患，监理员履职不到位。

4.检查督促不到位。自5月5日井筒安装开始作业来，建设单位带班领导、安全管理人员及相关人员均未到过作业现场。

5.安全教育培训不到位。未对井筒安装作业现场存在的风险进行辨识、分析，教育培训针对性不强，安全教育培训流于形式。

（三）事故性质

经调查认定：该事故是一起因作业人员安全意识不强、操作不当，现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1.孙*刚，浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业有限公司项目部职工。高处作业，未走到安全区域，提前解开挂在梯子横端的安全带，行走时不慎坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究。

2.周*春，中国共产党员，浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业有限公司项目部井筒安装施工队负责人。未对作业现场认真开展风险辨识和隐患排查，未排查出井筒管道间洞口在人员作业时存在坠落隐患，未采取任何有效措施进行处理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹之规定，应负直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²之规定，建议对周*春处2021年度年收入百分之二十的罚款。

                                                        

1.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……。

2.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；……。

3.黄*贤，中国共产党员，浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业有限公司项目部安全负责人。当班项目部带班领导，未对作业现场认真开展风险辨识和隐患排查，未排查出井筒管道间洞口在人员作业时存在坠落隐患，未采取任何有效措施进行处理。违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条³及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，

应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。

4.谢*炮，群众，浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业有限公司项目部技术负责人。未对作业现场认真开展风险辨识和隐患排查，未排查出井筒管道间洞口在人员作业时存在坠落隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，应负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。

5.蔡*进，群众，浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业有限公司项目部经理。对项目部安全生产全面负责，现场管理不到位，作业现场风险辨识和隐患排查不到位，职工安全教育培训流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》

                                                                  

3.《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条：矿山企业领导带班下井时，应当履行下列职责：（一）加强对井下重点部位、关键环节的安全检查及检查巡视，全面掌握井下的安全生产情况；（二）及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为，……。

第二十一条⁴规定，应负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⁵规定，建议对蔡*进处2021年度年收入百分之四十的罚款。

6.施*端，中国共产党员，浙江宝树建设有限公司工程部经理。负责公司下属项目部安全管理工作，今年来，未对驻宣城华通矿业有限公司项目部开展安全检查，未对项目部职工开展安全教育培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，应负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。

7.黄*钰，群众，浙江宝树建设有限公司主要负责人。对公司安全生产全面负责，对宣城华通矿业有限公司项目部管理不到位、安全生产教育培训不到位、隐患排查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条⁴规定，应负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⁵规定，建议对黄*钰处2021年度年收入百分之四十的罚款。

8.浙江宝树建设有限公司。对项目部安全检查、安全教育培训不到位；风险辨识和隐患排查不到位；现场防坠措施不到位；

                                                                 

4. 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……。

5.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……。

现场管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条⁶、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条⁷规定，应负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⁸规定，建议对浙江宝树建设有限公司处人民币肆拾万元的罚款。

9.王*贤，中国共产党员，浙江蟠龙工程有限公司驻宣城华通公司监理员，负责宣城华通矿业有限公司宣城市宣州区马山埠硫铁矿采探整合40万吨∕年采选技改扩建工程项目监理工作。未按照浙江蟠龙工程有限公司相关规定和日常管理要求履行职责,自技改工程施工以来，从未下发有关安全方面的监理通知单，井筒装备安装期间，监理员未到过稳盘下面的工作盘及作业平台，未发现现场存在坠落隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条⁹规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。

                                                        

6.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，……。

7.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……。

8.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款；……。

9.《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

10.李*兵，中国共产党员，宣城华通矿业有限公司采掘副经理。事发当班宣城华通矿业有限公司带班领导，未到1﹟主井作业现场安全巡查。违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条³、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，应负重要管理责任。依据《中华人民共和国安

全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之二十的罚款。

11.王  *，群众，宣城华通矿业有限公司基建副总。负责技改项目基建工作，对作业现场风险辨识、隐患排查、管理不到位督促不力，未到作业现场开展安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，应负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议对王雷处2021年度年收入百分之三十的罚款。

12.吴  *，中国共产党员，宣城华通矿业有限公司安全部负责人。负责公司日常安全管理工作，未对作业现场认真开展风险辨识和隐患排查，未发现井筒管道间洞口在人员作业时存在坠落隐患，未采取任何有效措施进行处理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，应负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。

13.方*东，中国共产党员，宣城华通矿业有限公司总工程师。未对作业现场认真开展风险辨识和隐患排查，未发现井筒管道间洞口在人员作业时存在坠落隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，应负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。

14.江  *，中国共产党员，宣城华通矿业有限公司安全副总。分管公司安全生产工作，督促项目部和公司相关人员对作业现场风险辨识、隐患排查治理不力，未到作业现场开展安全检查，对项目部安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条¹规定，应负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条²规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。

15.丁*民，中国共产党员，宣城华通矿业有限公司总经理。对公司安全生产工作全面负责，应负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⁵规定，建议对丁*民处2021年度年收入百分之四十的罚款。

16.俞*良，中国共产党员，宣城华通矿业有限公司法定代表人。履行主要负责人职责，应负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⁵规定，建议对俞*良处2021年度年收入百分之四十的罚款。

17.宣城华通矿业有限公司。安全教育培训不到位、隐患排查不到位，对项目部安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条⁶、第四十一条⁷规定，应负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⁸规定，建议对宣城华通矿业有限公司处人民币叁拾万元的罚款。

18.狸桥镇人民政府。对辖区内非煤矿山企业安全检查不细致，履行属地管理职责不到位。建议责成其向宣州区人民政府作书面检查。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免类似事故再次发生，特提出以下防范和整改措施：

（一）宣城华通矿业有限公司要深刻汲取事故教训，深层次研究事故发生的根本原因，配齐配足安全管理人员和工程技术人员，梳理、完善主要负责人、领导班子成员、安全生产管理机构安全生产责任制和安全目标责任考核机制，认真履行安全生产法定职责，严格考核、兑现奖惩。

（二）宣城华通矿业有限公司及项目部进一步完善全员安全生产责任制，采取有效手段督促员工落实安全生产职责；完善安全生产管理制度，特别是高处等危险作业管理制度，严格危险作业审批、技术交底和过程监护；及时修订岗位安全操作规程，当前应重点完善并落实改扩建工程各项安全操作规程和施工组织设计等作业指导书文件。

（三）宣城华通矿业有限公司应加强改扩建工程施工单位和监理单位的安全监督管理，落实主体安全责任；严把相关方安全、生产技术人员到岗履职情况；严把相关方人员的安全素质审查、安全培训情况；严把现场安全监护落实情况；严把施工项目安全设施到位、有效情况。

（四）浙江宝树建设有限公司应加强项目部安全管理，严格按照“矿安〔2022〕4号”文等规定落实安全责任，主要负责人及安全管理人员必须按规定履职尽责；加强对项目部的安全检查频次和隐患治理力度，督促项目部依法依规施工。

（五）浙江宝树建设有限公司驻宣城华通矿业项目部应深刻汲取事故教训，建立健全安全、生产管理机构，配齐合格的安全管理人员和工程技术人员，完善安全生产责任制、规章制度和岗位安全操作规程；加强职工安全教育培训；加强现场安全管理，加大安全隐患排查力度和整改进度；严格按照安全设施设计、施工组织设计、作业规程等施工；严格落实技术交底制度和班前安全会议制度；完善井筒装备安装施工组织设计和安全技术措施，并严格执行；重点应加强井筒装备安装安全管理工作，高处作业人员应系好安全带，临边洞口应做好防坠落保障措施，上下移动作业平台时，施工人员应在吊桶中操作等。

    

 

 

 

 

宣城华通矿业有限公司“5·6”高处坠落事故调查组

2022年7月1日