解读人：宣州区医疗保障局党组书记、局长  解读时间： 2021年4月5日  

为加大对欺诈骗保行为的打击力度，建立严密有力的医保基金监管机制，确保医保基金合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。宣州区医疗保障局印发《2021年宣州区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（宣区医保〔2021〕28号）。

一、政策背景和依据

为贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于医保基金安全工作的决策部署，认真做好中央巡视反馈问题整改，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，以整治医疗机构骗保问题为切入点，扎实在全区开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、安徽省医疗保障局《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）、宣城市医疗保障局《2021年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》等文件精神，结合我区实际，制定工作方案。

二、制定意义和总体考虑

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，以太和医疗机构骗保案件为镜鉴，提高认识，抓好落实，举一反三，深挖彻改，敢于亮剑、勇于斗争，坚决以“零容忍”的态度深挖彻查各类欺诈骗保问题，加快构建“不敢骗、不能骗”的长效机制，在全区范围内扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，保护好人民群众“看病钱”“救命钱”，以“踏石有印、抓铁有痕”的工作作风，筑牢基金监管为人民的“法律红线”与“道德底线”，用恒心守初心得民心。

三、重要举措

（一）学习教育。认真贯彻落实全省医保定点医疗机构专项治理工作会议要求，开展理想信念和法纪教育，结合在全省开展以“四看四促”为主要内容的新一轮“三个以案”警示教育，部署全区医保系统和定点医疗机构干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中、五中全会和十九届中央纪委四次、五次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》；学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，4月份组织开展 “宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动，开展形式多样、深入人心的宣传活动，举办《条例》等法律法规政策培训班，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）自查自纠整改。各定点医疗机构认真对照本方案工作重点内容，积极组织开展自查自纠和整改落实，并将自查自纠违规资金上缴至指定账户，整改情况以书面形式报送至区医保局。

（三）现场检查全覆盖。统筹区城乡医保服务中心、区职工医保服务中心、医共体牵头医院及商办保险经办机构力量，对辖区内全部等级以上定点医疗机构 2020年6月1日至2021年5月25日医保政策执行情况开展现场检查。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到 2019 年，并贯穿到全年基金监管工作中。

（四）存量问题清零。将区医保局组建以来至 2020年12月底，经专项检查、信访举报、审计移交问题线索以及自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。5月10日前，对历史问题清零工作进展情况进行全面总结报局党组会，并形成书面材料报送宣城市医保局。

（五）联合督查检查。联合区卫健委、区纪委监委驻卫健委纪检组成立专项检查组，对2020年度医保基金支付排名前10 位的、有举报投诉的、前期“回头看”专项治理违规问题突出的、医疗次均费用及总费用显著增长的定点医疗机构进行重点督查检查。

（六）迎接省、市级抽查检查阶段。区医疗保障部门在做好现场检查全覆盖和联合督查抽查工作的同时，认真做好迎接安徽省医保局及宣城市医保局组织的抽查检查。

（七）总结完善阶段。认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于 11月5日前将专项治理情况报告及相关典型案例形成专题报告上报宣城市医保局和区委区政府、区纪委监委。

四、创新举措及下一步工作 

(一)深入开展“三假”专项整治。以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题，深入开展专项整治。结合欺诈骗保信访、举报案件查处，将“三假”专项整治贯穿融入到全年各项基金监管工作中，通过日常监督检查、现场检查、联合检查等多种形式，深入查处以上问题。经查实定点医药机构存在欺诈骗保行为的，由区医疗保障局依法依规进行处罚；涉及其他行业违规线索的，及时移交相关行业部门处理；涉嫌犯罪的，按照相关规定移送司法机关；发现单位、公职人员和党员涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索，按相关规定移送纪检监察机关。强化公开曝光，确保专项治理公开透明。扎实开展欺诈骗保典型案例的收集和线索征集工作，依托政府门户网站、新闻媒体等渠道，及时公开曝光典型案例，发现一起、曝光一起、举报投诉经查实，营造社会公众积极参与医疗保障基金监管的良好氛围。

（二）强化日常监管，常态化开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，在全区范围内开展全覆盖监督检查机制，提高监管效能。重点对2020年打击欺诈骗保专项整治监督检查中发现的违规问题，如违规收费、超标准收费、串换项目、虚增收费。省市各项医保政策及医保服务协议执行情况及与定点医药机构签订的医保服务协议的执行情况开展持续监管。

（三）创新基金监管方式。加快智能监控建设。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进视频监控、大数据分析等新技术应用。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。   

（四）强化部门协同。认真落实我区基金监管工作，积极主动协调卫生健康、审计、纪委监委、公安等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，分别建立向公安、卫生健康、市场监管和纪委监委欺诈骗保案件移送机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。