|
|
|
|
|
序号
|
权力类型
|
权力名称
|
子项
|
实 施 依 据
|
责任事项
|
追责情形
|
备注
|
|
1
|
行政处罚
|
对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚
|
|
《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
|
1.立案阶段责任：医保行政部门对初步调查或检查发现等涉嫌医疗保障违法行为应当立案，并制作立案呈批表；
2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；
3.审核阶段责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审核，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定；
4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；
5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容；
6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；
7.执行阶段责任：当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法申请法院强制执行；
8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档；
9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
|
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施医疗保障行政处罚的；
2.擅自改变医疗保障行政处罚种类、幅度的；
3.违反法定的医疗保障行政处罚程序的；
4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
5.对当事人进行罚款、没收违法所得等行政处罚不使用法定单据的；
6.行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公民人身或财产造成损害的；
7.不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；
8.检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利；
9.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
|
|
|
2
|
行政处罚
|
对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚
|
|
1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
|
|
|
3
|
行政处罚
|
对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚
|
|
1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十二条：用人单位违反本办法第十一条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第三十三条：参保人员违反本办法第十二条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
|
|
4
|
行政处罚
|
对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚
|
|
《社会救助暂行办法》第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。
|
|
5
|
行政处罚
|
对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚
|
|
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
|
|
6
|
行政处罚
|
定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚
|
|
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
|
|
7
|
行政强制
|
封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料
|
|
《中华人民共和国社会保险法》第七十九条： ……社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
|
1.调查阶段责任：执法人员不得少于两人，应出示执法证件，制作现场笔录和财物清单，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；
2.决定阶段责任：经医保行政部门负责人批准，决定采取行政强制措施，应告知采取行政措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径等；
3.催告阶段责任：对逾期不履行行政处罚决定的，医保行政部门作出申请法院强制执行前，应当事先催告当事人履行义务；
4.解除阶段责任：对符合解除行政强制措施情形的，医保行政部门应当及时作出解除决定；
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
|
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律、法规依据实施行政强制的；
2.改变行政强制的对象、条件、方式的；
3.违反法定程序实施强制措施的； 4.损毁封存资料的；
5.在封存法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除封存的； 6.在工作中玩忽职守、滥用职权的；
7.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
|
|
|
8
|
其他权力
|
建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒
|
|
1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
2.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）第十七条：建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。
3.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）第十条：建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。
|
1.制度建立责任：建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度；
2.纳入共享平台责任：医疗卫生机构、人员等信用记录应纳入全国信用信息共享平台；
3.事后监管责任：开展后续监督管理，确保规范执行；
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
|
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度的；
2.未将医疗卫生机构、人员等信用记录应纳入全国信用信息共享平台的；
3.事后未开展后续监督管理的； 4.在工作中玩忽职守、滥用职权的；
5.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
|
|
|
9
|
其他权力
|
公立医疗机构基本医疗服务价格核定
|
|
1.《价格法》第19条：政府指导价、政府定价的定价权限和具体适用范围，以中央的和地方的定价目录为依据。中央定价目录由国务院价格主管部门制定、修订，报国务院批准后公布。地方定价目录由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门按照中央定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定，经本级人民政府审核同意，报国务院价格主管部门审定后公布。
2.《中共安徽省委 安徽省人民政府关于省级机构改革的实施意见》明确药品和医疗服务价格管理职责划入省医疗保障局。
3.《安徽省定价目录》（2018年版）中明确有该事项。
|
1.受理阶段责任：公示依法应当提交的材料；一次性告知补正材料；依法受理或不予受理（不予受理的应当告知建议人向有关部门申请）；政府价格主管部门依职权定价则无受理阶段。
2.审核阶段责任：承办处工作人员和负责人应当审核申报材料，开展市场调查，收集有关数据，根据需要开展成本监审、组织价格听证或专家论证，拟定定价方案；
3.决定阶段责任：作出需要制定价格、需要对方案进行修改完善或不需要制定价格的决定（不需要制定价格的，应在审议决定之日起5个工作日书面通知建议人）；
4.送达阶段责任：需要制定价格的由承办处室起草制定价格的决定（文件），报局领导签发后，制定价格卷宗，并通过报刊、价格网站等媒体对外公示，有建议人的，应在5个工作日内告知建议人；
5.事后监督责任：制定价格决定实施期满1年，承办处室开展价格执行情况调查；涉及人民群众重大利益的，开展事后评估；
6.法律法规规章文件规定其他应履行的责任。
|
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对符合受理条件而不予受理或不能一次性告知和说明所需材料的；
2.对不符合受理条件而予以受理，造成经济损失的；
3.泄露国家秘密、商业秘密的；
4.在工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的；
5.在制定政府指导价、政府定价商品和服务价格过程中发生腐败行为的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
|
|
|
10
|
其他权力
|
医疗救助对象审核
|
|
1.《社会救助暂行办法》第三十条：申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府医疗保障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府医疗保障部门直接办理。第四十七条:国家对因火灾、交通事故等意外事件，家庭成员突发重大疾病等原因，导致基本生活暂时出现严重困难的家庭，或者因生活必需支出突然增加超出家庭承受能力，导致基本生活暂时出现严重困难的最低生活保障家庭，以及遭遇其他特殊困难的家庭，给予临时救助。 第四十八条:申请临时救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批；救助金额较小的，县级人民政府民政部门可以委托乡镇人民政府、街道办事处审批。情况紧急的，可以按照规定简化审批手续。
2.《安徽省人民政府关于贯彻落实<社会救助暂行办法>的实施意见》（皖政〔2014〕83号）规定：乡镇（街道）负责有关社会救助的申请受理、调查审核，具体工作由社会救助经办机构或者经办人员承担。村（居）委会协助做好有关社会救助工作。
3.《中共安徽省委办公厅、安徽省人民政府办公厅印发<关于改革完善社会救助制度的实施意见>的通知》(皖办发〔2020〕25号)规定：依托乡镇（街道）为民服务中心，设立“一门受理、协同办理”社会救助窗口，统一受理救助申请。
|
1.受理阶段责任：告知报送材料、依据有关政策规定受理或不予受理（不予受理的应当告知理由）。
2.审查阶段责任：对报送材料进行初审和复核,按时办结，依规告知。
3.发放阶段责任：核定救助金额，按规定制作资金发放报表报送。
|
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1、对符合救助条件的救助申请不予批准的；
2、对不符合救助条件的救助申请予以批准的；
3、泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成后果的；
4、丢失、篡改材料数据的；
5、不按规定发放医疗救助资金或提供相关服务的；
6、在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的；
7、截留、挤占、挪用、私分医疗救助资金的。
|
皖公安备案
34180202000313 本站已支持IPv6访问
