索引号: | 11341703MB84765W/202205-00018 | 组配分类: | 公共服务清单和中介服务清单 |
发布机构: | 宣州区医保局 | 主题分类: | 综合政务 |
名称: | 宣州区医疗保障经办政务服务事项清单 | 文号: | 无 |
生成日期: | 2022-05-11 | 发布日期: | 2022-05-11 |
索引号: | 11341703MB84765W/202205-00018 |
组配分类: | 公共服务清单和中介服务清单 |
发布机构: | 宣州区医保局 |
主题分类: | 综合政务 |
名称: | 宣州区医疗保障经办政务服务事项清单 |
文号: | 无 |
生成日期: | 2022-05-11 |
发布日期: | 2022-05-11 |
主项 |
主项编码 |
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理时限 |
办理环节 |
备注 |
设定依据 |
一、基本医疗保险参保和变更登记 |
0020360 0100Y |
1 |
单位参保登记 |
0020360 01001 |
1.统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件 2.《宣州区城镇职工基本医疗保险参保信息登记表》(加盖单位公章) |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
1.参保登记含新参保、暂住参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第五十七条、第五十八条2.《香港澳门台湾居民在内地(大陆) 参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第 41 号)第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部令第 16 号)第三条、第四条 |
2 |
职工参保登记 |
0020360 01002 |
1.在职职工:①《宣州区城镇职工基本医疗保险参保单位人员变更表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)(加盖单位公章) ②参保人员有效身份证件复印件 2.灵活就业人员:①有效身份证件 ②《职工基本医疗保险参保登记表》 |
在职职工不超过 5 个工作日;灵活就业人员即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
1.特殊人群还需提供:①港澳台人员参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明② 外国人参加在职职工医保 的,需提供外国人就业证件及居留证件,或外国人永久居留证③出国定居的,需提供护照或永久居留证④在职转退休的,需提供退休审批材料 2.有效身份证件包括身份 证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等(下同) 3.委托办理的,应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书(下同) |
主项 |
主项编码 |
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理时限 |
办理环节 |
备注 |
设定依据 |
|
|
3 |
单位参保信息变更登记 |
0020360 01004 |
《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》 (加盖单位公章) |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第八条、第五十七条 2.《社会保险费医保暂行条例》(国务院令第 259 号)第九条 |
4 |
职工参保信息变更登记 |
0020360 01005 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》 (加盖单位公章) |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第七十四条 《社会保险费医保暂行条例》(国务院令第 259 号)第十六条 |
||
二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 |
0020360 0200Y |
5
|
参保单位参保信息查询 |
0020360 02001 |
单位有效证明文件 |
即时办结 |
申请—受理— 办结 |
1、网上查询 2、现场查询 单位有效证明文件包括:统一社会信用代码证书或介绍信 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第十四条《香港澳门台湾居民在内地(大陆) 参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第 41 号)第七条《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部令第 16 号)第五条、第六条 |
6 |
参保人员参保信息查询 |
0020360 02002 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
即时办结 |
申请—受理— 办结 |
||||
7 |
参保人员个人账户一次性支取 |
0020360 02003 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 《宣州区职工基本医疗保险个人账户一次性支取 申请表》 |
即时办结 |
申请—受理— 办结 |
1.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息, 通过数据共享无法查询死亡信息的应提供死亡证明相关材料 2.主动放弃参加职工基本医疗保险的。需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明 |
主项 |
主项编码 |
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理时限 |
办理环节 |
备注 |
设定依据 |
三、基本医疗保险关系转移接续 |
0020360 0300Y |
8 |
出具《参保凭证》 |
0020360 03001 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
1.由转出地经办机构受理 2.医保窗口机打印参保凭证 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第三十二条 |
9 |
转移接续手续办理 |
0020360 03002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《参保凭证》(含电子《参保凭证》) 3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》 |
不超过 20 个工作日 |
申请—受理— 审核—办结 |
1.由转入地经办机构受理并负责办结 2.转入地经办机构应在受理后 5 个工作日内生成并发出 《联系函》 3.转出地经办机构收到《联系函》后 10 个工作日内生成、发出《信息表》并划转资金 4.转入地经办机构收到《信息表》和转移资金后应在 5 个工作日内办结 5.医保窗口机打印参保凭证 |
|||
四、基本医疗保险参保人员异地就医备案 |
0020360 0400Y |
10 |
异地安置退休人员备案 |
0020360 04001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人 “常住人口登记卡”) |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
1.可网上申请:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序 2.办理更改、暂停、恢复和终止的只需医保电子凭证或有效身份证件 3.省内异地就医参照执行 |
1. 《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发 〔2016〕120 号) 2. 《国家医保局 财政部关于切实做好 2019 年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33 号 ) 3.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33 号) 4.《关于规范异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》(皖人社秘〔2018〕232 号) |
11 |
异地长期居住人员备案 |
0020360 04002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.长期居住认定材料(居住证明) |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
||||
12 |
常驻异地工作人员备案 |
0020360 04003 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一) |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
||||
13 |
异地转诊人员备案 |
0020360 04004 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料 |
即时办结 |
申请—受理— 审核—办结 |
主项 |
主项编码 |
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理时限 |
办理环节 |
备注 |
设定依据 |
五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 |
0020360 0500Y |
14 |
基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 |
0020360 05000 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《宣州区城镇职工医疗保险慢性病规定病种》申请表 3.病历资料或检查资料 |
不超过 20 个工作日 |
申请—受理— 审核—办结 |
|
《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》(劳社厅发〔2002〕8 号) |
六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工 (零星)报销 |
0020360 0600Y |
15 |
门诊费用报销 |
0020360 06001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.门急诊费用清单 4.处方底方 |
不超过 30 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
1.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份。 2.急诊可要求提供急诊诊断证明 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第二十八条、第三十条 2.《国家医疗保障局关于加快解决群众 办事堵点问题的通知》(国医保电〔2018〕14 号) |
16 |
住院费用报销 |
0020360 06002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.住院费用清单 4.诊断证明(住院治疗记录资料) |
不超过 30 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
||||
七、生育保险待遇核准支付 |
0020360 0700Y |
17 |
产前检查费支付 |
0020360 07001 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据(产检本) 3.费用清单 4.诊断证明 |
不超过 20 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
1.合并支付的一次性提供材料 2.医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得出生医学证明、生殖服务登记卡(证)、结婚证等,由办理人提供。 |
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第五十四条 2.安徽省职工生育保险暂行规定》(省人民政府令第 195 号令) |
18 |
生育医疗费支付 |
0020360 07002 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料 |
不超过 20 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
||||
19 |
计划生育医疗费支付 |
0020360 07003 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料 |
不超过 20 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
||||
20 |
生育津贴支付 |
0020360 07004 |
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.病历资料 |
不超过 20 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
主项 |
主项编码 |
子项序号 |
子项 |
子项编码 |
办理材料 |
办理时限 |
办理环节 |
备注 |
设定依据 |
九、医药机构申请定点协议管理 |
0020360 0900Y |
23 |
医疗机构申请定点协议管理 |
0020360 09001 |
1.《基本医疗保险协议医疗机构申请表》 2.提供以下证照复印件:《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》,《营业执照》《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》; 3.科室设置表、大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件,药品经营品种价格清单; 4.卫生技术人员(注册)名册及劳动合同、所在单位从业人员参加社会保险证明、资格证书、执业证书复印件。 5. 合法的经营场所证明材料及位置示意图; |
不超过 30 个工作日 |
受理—审核— 评估—公示 |
|
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第三十一条 2.各市医药机构申请定点协议管理办法 |
24 |
零售药店申请定点协议管理 |
0020360 09002 |
1.《基本医疗保险协议零售药店申请表》 2.《药品经营许可证》《营业执照》复印件; 3.执业药师资格证书及注册证复印件; 4.所有工作人员从业资质复印件及参加社会保险证明。 5.合法的经营场所证明材料及位置示意图; |
不超过 30 个工作日 |
受理—审核— 评估—公示 |
|
1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第三十一条 2.各市医药机构申请定点协议管理办法 |
||
十、定点医药机构费用结算 |
0020360 1000Y |
25 |
基本医疗保险定点医疗机构费用结算 |
0020360 10001 |
办理材料根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行 |
不超过 30 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
1.申请人可现场申请或网上申请 2.可凭纸质材料或系统上传数据结算 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第三十一条 |
26 |
基本医疗保险定点零售药店费用结算 |
0020360 10002 |
不超过 30 个工作日 |
申请—受理— 审核—拨付— 办结 |
《中华人民共和国社会保险法》(主席令第 35 号)第二十九条 |
||||
说明:事项编码按照 C0109.1-2018 《国家政务服务平台政务服务事项基本目录及实施清单 第 1 部分:编码要求》进行编码。 |
一、事项名称
单位参保登记
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位。
四、办理渠道
1、现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼)窗口电话0563-2822413。
2、自助办理:经办窗口自助查询终端;
3、网上办理:开通网上办理业务后,及时公布办理业务的网址。
五、办理流程
申请人可现场申请、自助查询终端申请、网上申请。
六、申报材料
1.携带参保单位统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件。
2. 《宣州区城镇职工基本医疗保险参保信息登记表》(加盖单位公章)。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询、自助机查询、网络查宣
2.查询电话:0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
职工参保登记
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位的在职职工、灵活就业人员。
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:开通网上办理业务后,及时公布办理业务的网址。
五、办理流程
1.申请人可现场申请、医疗保障自助查询终端申请;
2.医保经办机构受理并审核;
3.审核通过,打印相关信息;审核未通过,告知原因,如材料不合要求的实行一次性告知。
六、申报材料
1.在职职工:①《宣州区城镇职工基本医疗保险参保信息登记表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)(加盖单位公项)②参保人员有效身份证复印件;
2.灵活就业人员:①有效身份证件②《宣州区城镇职工基本医疗保险参保登记表》。
七、办理时限
在职职工不超过 5 个工作日;灵活就业人员即时办结。
八、查询方式
1.现场查询、自助查询、网络查询
2.查询电话0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
单位参保信息变更登记
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位。
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:开通网上办理业务后,及时公布办理业务的网址。
五、办理流程
1.申请人可现场申请、经办窗口自助查询终端
2.经办机构受理并审核
3.审核通过,打印相关信息;审核未通过,告知原因,如材料不合要求的实行一次性告知。
六、申报材料
1. 变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息提供必要的对应辅助材料;
2. 《宣州区城镇职工基本医疗保险参保单位人员变更表》(加盖单位公章)。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询、自助查询、网络查询
2.查询电话0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
职工参保信息变更登记
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用 人单位的在职职工;灵活就业人员
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:开通网上办理业务后,及时公布办理业务的网址。
五、办理流程
1.申请人可现场申请;
2.医保经办机构受理并审核;
3.审核通过,打印相关信息;审核未通过,告知原因,如材 料不合要求的实行一次性告知。
六、申报材料
1.《宣州区城镇职工基本医疗保险参保人员变更表》(加盖单位公章);
2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息提供必要的对应辅助材料。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询、自助查询、网络查询
2.查询电话0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
参保单位参保信息查询
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位
四、办理渠道
1、现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:医疗保障自助查询终端;
3.网上办理:开通网上办理业务后,及时公布办理业务的网址。
五、办理流程
1. 申请人可现场申请;
2. 医保经办机构受理;
3. 告知查询结果,打印提供相关信息。
六、办理材料
现场查询:单位提供有效证明文件,包括:统一社会信用代码证书或介绍信。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询
2.查询电话:0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
参保人员参保信息查询
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
城镇参保职工、灵活就业人员
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:安徽政务网、宣州区医疗保障局微信公众号
五、办理流程
1.申请人可现场申请;
2.医保经办机构受理;
3.告知查询结果,打印提供相关信息。
六、办理材料
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询、自助查询、网络查询
2.查询电话0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
参保人员个人账户一次性支取
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
参保人符合以下情况之一:出国定居、医疗保险关系转移至统筹范围外、死亡的,可以申请办理医保个人账户一次性支取
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:开通网上办理业务后,及时公布办理业务的网址。
五、办理流程
1. 参保人持有效身份证件(或医保电子凭证、社保卡)、银行借记卡(非本人办理需提供代办说明)现场向医保经办机构提交申请;
2. 医保经办机构受理;
3. 符合规定的,办理个人帐户资金支付手续。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 《宣州区职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》,非本人办理需提供代办说明(因死亡支取的提供死亡人员身份证、银行卡账户信息,通过数据共享无法查询死亡信息的应提供死亡相关证明材料;主动放弃参加职工基本医疗保险的,需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明)。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1. 现场查询、自助查询、网络查询
2. 电话查询:0563-2831402。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
出具《参保凭证》
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
查询医保个人权益记录及申办医保关系转移的参保人员
四、办理渠道
1、现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413;
2.自助办理:窗口自助查询终端;
3、网上办理:安徽政务服务网站办理。
五、办理流程
在窗口向工作人员提交本人身份证后打印
六、办理材料
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询、自助查询、网络查询
2.查询电话0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
申请人现场申请
|
打印参保凭证 |
受理审核,按要求对材料 进行审查、核对
|
一、事项名称
转移接续手续办理
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
正常参保缴费人员
四、办理渠道
1、现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413;
2.自助办理:窗口自助查询终端;
3、网上办理:安徽政务服务网站办理。
五、办理流程
1. 申请人备齐相关资料至服务窗口办理;
2. 医保经办机构接收材料并按要求对材料进行审查、核对, 申请材料齐全且符合法定形式予以受理,对材料不齐全或不符合法定形式的,一次告知需补正材料;
3. 医保经办机构进行审核,按规定审批;
4. 根据审核结果,办理转移交接手续。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 《参保凭证》(含电子《参保凭证》);
3. 《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》。
七、办理时限
不超过 20 个工作日
八、查询方式
1.现场查询、自助查询、网络查询
2.查询电话0563-2822413。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
转移接续手续办理
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
正常参保缴费人员
四、办理渠道
1.现场办理:各级医保经办机构向社会公布经办服务大厅地 址、窗口电话;
2.自助办理:窗口自助查询终端;
3.网上办理:安徽政务网
五、办理流程
1. 申请人备齐相关资料至服务窗口办理;
2. 医保经办机构接收材料并按要求对材料进行审查、核对, 申请材料齐全且符合法定形式予以受理,对材料不齐全或不符合 法定形式的,一次告知需补正材料;
3. 医保经办机构进行审核,按规定审批;
4. 根据审核结果,办理转移交接手续。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 《参保凭证》(含电子《参保凭证》);
3. 《基本医疗保险关系转移接续联系函》。
七、办理时限
不超过 20 个工作日
八、查询方式
1.现场查询、自助查询、网络查询
2.查询电话0563-2822413。
九、监督电话
各级医保部门向社会公布监督电话
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、互联网评价、第三方评价等多种形式相结合的评价,并向社会公布。
一、事项名称
异地安置退休人员备案
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
退休后在异地随子女居住、回原籍或户口已转入居住地的参保人员。
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口,窗口电话0563-2831402;
2、网上办理:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
五、办理流程
符合办理条件的参保人员,可通过网络申报,也可到医保服务大厅现场办理。
1. 申请人提供申报材料;
2. 医保经办机构受理后审核;
3. 审核通过的将申请人异地就医信息备案上传并通知参保人 员,审核未通过的告知原因。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 备案表;
3. 异地安置认定材料:居住证、暂住证、户口本、房产证复印件、就业相关证明(任意一项即可)
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口,
2.电话查询:0563-2831402;
3.网上查询:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
审核通过,备 案信息上传 |
告知申请人 |
审核未通过,告知申请人原因 |
一、事项名称
异地长期居住人员备案
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
异地长期居住的参保人员
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口,窗口电话0563-2831402;
2、网上办理:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
五、办理流程
符合办理条件的参保人员,可通过网络申报,也可到医保服务大厅现场办理。
1. 申请人提供申报材料;
2. 医保经办机构受理后审核;
3. 审核通过的将申请人异地就医信息备案上传并通知参保人 员,审核未通过的告知原因。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 备案表;
3. 长期居住认定材料(居住证明)。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831402;
3.网上查询:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价,并向社会公布。
一、事项名称
常驻异地工作人员备案
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
用人单位派驻异地工作、学习的参保职工;外出务工(经商) 的参保人员。
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口,窗口电话0563-2831402;
2、网上办理:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
五、办理流程
符合办理条件的参保人员,可通过网络申报,也可到医保服务大厅现场办理。
1. 申请人提供申报材料;
2. 医保经办机构受理后审核;
3. 审核通过的将申请人异地就医信息备案上传并通知参保人 员,审核未通过的告知原因。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 备案表;
3. 异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作 单位证明、工作合同或个人承诺书任选其一)。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831402;
3.网上查询:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价,并向社会公布。
一、事项名称
异地转诊人员备案
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
符合转诊规定的参保人员
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口,窗口电话0563-2831402;
2、网上办理:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
五、办理流程
1. 医保经办机构办理 符合办理条件的参保人员,可由定点医疗机构出具转诊意见并上传至医保经办机构申报,也可到医保服务大厅现场办理或通过网络申报;医保经办机构受理后审核,审核通过的将申请人异地就医信息备案上传并通知参保人员,审核未通过的告知原因。
2. 定点医疗机构办理 在定点医疗机构直接申办并通过信息网络系统上传到医保经办机构备案。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 备案表;
3. 具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
七、办理时限
即时办结
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831402;
3.网上查询:安徽政务服务网,国家医保服务平台APP 、国家异地就医备案小程序。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
16.城镇职工基本医疗保险参保人员享受
门诊慢特病病种待遇认定
一、事项名称
城镇职工基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
已参加宣州区城镇职工基本医疗保险的参保人员
四、办理渠道
1、现场办理:慢性病定点医疗机构(宣城市人民医院、宣城市中心医院、宣城市中医院、宣城市仁杰医院、宣城市骨科医院、宣城市第四人民医院、宣城市眼科医院)
2、网上办理:安徽政务服务网。
五、办理流程
1.申请 申请人到慢性病定点医疗机构或通过线上提交材料,申请享受门诊慢特病病种待遇认定;
2.受理 慢性病定点医疗机构接收并初审材料,审核不通过的,不予受理并告知不通过原因,审核通过的从系统调取参保人员基本信息进行登记,建立台账,整理材料,打印《受理通知单》给申请人,推送至业务审核;
3. 审核 根据申请人提交的病历材料或申请人在定点医疗机构现场检查结果,予以认定。医保经办机构对认定情况进行有效监管;
4. 办结 审核不通过的填写不通过原因,审核通过的保存登记信息表,将审核结果通过医保部门官网、手机短信、现场公示等方式反馈至申请人,申请人可自行在网上、窗口查询审核结果。
六、受理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 《宣州区城镇职工医疗保险慢性病规定病种》申请表;
3. 病历资料或检查资料。
七、办理时限
不超过 20 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831402;
3.网上查询:安徽政务服务网。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
门诊费用报销
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
已参加城镇职工基本医疗保险的参保人员
四、办理渠道
昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口。
五、办理流程
1.申请 申请人到医保经办机构服务窗口提交材料,申请基本医疗保险门诊费用手工(零星)报销;
2.受理 医保经办机构接收并初审材料。审核不通过的,不予受理并告知不通过原因;审核通过的从系统调取职工基本信息进行登记,建立台账,整理材料,打印《受理通知单》给申请人, 推送至业务审核;
3. 审核 医保经办机构采取按服务项目大类审核或明细项目录入审核等不同方式,根据申请人提交的医院收费票据、门急诊费用清单、处方底方,进行初审和复核;
4. 拨付 医保经办机构审核结束,将材料转交至财务部门,财务部门人员再次核对票据信息后支付医疗费用至个人社保卡(或指定银行账户);
5. 办结 医疗费用拨付后,相关材料由财务人员进行存档。
六、受理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 医院收费票据;
3. 门急诊费用清单;
4. 处方底方。
备注:使用限制药品需提供相关医学检查材料。
七、办理时限
不超过 30 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831402;
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
业务受理人员受理申请审核材料
通过
不通过
通过
业务办结
一、事项名称
住院费用报销
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
已参加城镇职工基本医疗保险的参保人员
四、办理渠道
现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口。
五、办理流程
1.申请 申请人到经办机构服务窗口提交材料,发起基本医疗保险参保人员住院费用手工(零星) 报销申请;
2. 受理 医保经办机构接收并初审材料,审核不通过的,不予受理并告知不通过原因,审核通过的从系统调取参保人员基本信息进行登记,建立台账,整理材料,打印《受理通知单》给申请人,推送至业务审核;
3. 审核 医保经办机构采取按服务项目大类审核或明细项目录入审核等不同方式,根据申请人提交的医院收费票据、住院费用清单、诊断证明,进行初审和复核;
4. 拨付 医保经办机构审核结束,将材料转交至财务部门, 财务部门人员再次核对票据信息后支付医疗费用至个人社保卡(或指定银行账户);
5. 办结 医疗费用拨付后,相关材料由财务人员进行存档。
六、受理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 医院收费票据;
3. 住院费用清单;
4. 诊断证明(住院治疗记录资料)。
七、办理时限
不超过 30 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831402
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
不通过 告知不通过原因
初审、复审
不通过
通过
办结
一、事项名称
产前检查费支付
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
正常参保缴费的生育保险参保女职工
四、办理渠道
昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口或当地定点医疗机构直接结算
五、办理流程
1. 申请人备齐相关资料至医保经办服务窗口办理;
2. 医保经办服务窗口接收材料并按要求对材料进行审查、核对,申请材料齐全且符合法定形式予以受理,对材料不齐全或不符合法定形式的,一次告知需补正材料;
3. 医保经办机构进行审核,根据审核结果形成正式结算单;
4.医保经办机构向参保人员支付生育保险相关待遇,办结业务。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 医院收费票据(产检本);
3. 费用清单;
4. 诊断证明;
5. 医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得生殖服务登记卡(证)等,由办理人提供,无法提供的,需提供个人承诺书。
备注:产前检查费与生育医疗费为合并支付,一次性提供材料即可。
七、办理时限
不超过 20 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2823404;
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
经办机构受理审核
材料不齐全或不符合法定形式的,一次告知需补正材料
根据审核结果形成拨付单
20.生育医疗费支付
一、事项名称
生育医疗费支付
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
已生育且正常参保缴费的生育保险参保女职工
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:安徽政务网
五、办理流程
1. 申请人备齐相关资料至医保经办服务窗口办理;
2. 医保经办服务窗口接收材料并按要求对材料进行审查、核对,申请材料齐全且符合法定形式予以受理,对材料不齐全或不符合法定形式的,一次告知需补正材料;
3. 医保经办机构进行审核,根据审核结果形成正式结算单;
4. 医保经办机构向参保人员支付生育保险相关待遇,办结
业务。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 医院收费票据;
3. 费用清单;
4. 病历资料;
5. 医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得生殖服务登记卡(证)等,由办理人提供。
备注:生育医疗费、产前检查费与生育津贴为合并支付,一次性提供材料即可。
七、办理时限
不超过 20 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2823404
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
根据审核结果形成拨付单 |
向参保人员支付生育保险 相关待遇,办结业务 |
申请材料齐全且符合 法定形式予以受理 |
医保经办机构进行审核, 按规定审批 |
材料不齐全或不符合法定形式的,一次告知需补正材料 |
一、事项名称
计划生育医疗费支付
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
正常参保缴费的生育保险参保女职工
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:安徽政务网
五、办理流程
1. 申请人备齐相关资料至服务窗口办理;
2. 窗口工作人员接收材料并按要求对材料进行审查、核对, 申请材料齐全且符合法定形式予以受理,对材料不齐全或不符合法定形式的,一次告知需补正材料;
3. 医保经办机构进行审核,根据审核结果形成正式结算单;
4. 医保经办机构向参保人员支付生育保险相关待遇,办结
业务。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 医院收费票据;
3. 费用清单;
4. 病历资料;
5. 医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得结婚证等,由办理人提供。
七、办理时限
不超过 20 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2823404。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
申请材料齐全且符合法定形式予以受理
医保经办机构进行审核,按规定审批
向参保人员支付生育保险相关待遇,办结业务
一、事项名称
生育津贴支付
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
已生育且正常参保缴费的生育保险参保女职工
四、办理渠道
1.现场办理:宣州区政务中心医保窗口(双塔路市政集团一楼) 窗口电话0563-2822413。
2.自助办理:经办窗口自助查询终端;
3.网上办理:安徽政务网
五、办理流程
1. 申请人备齐相关资料至经办服务窗口办理;
2. 窗口工作人员接收材料并按要求对材料进行审查、核对, 申请材料齐全且符合法定形式予以受理,对材料不齐全或不符合法定形式的,一次告知需补正材料;
3. 医保经办机构进行审核,根据审核结果形成正式结算单;
4. 医保经办机构向参保人员支付生育保险相关待遇,办结
业务。
六、办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;
2. 病历资料;
3. 医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得结婚证等,由办理人提供,无法提供的,需提供个人承诺书。
备注:生育医疗费、产前检查费与生育津贴为合并支付,一次性提供材料即可。
七、办理时限
不超过 20 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2823404。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080、0563-2831407。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
申请材料齐全且符合法定形式予以受理
保经办机构进行审核,按规定审批
向参保人员支付生育保险相关待遇,办结业务
一、事项名称
医疗机构申请定点协议管理
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
宣州区内的医疗机构
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼医疗服务中心稽核科 联系电话:2831093
2、网上办理
五、办理流程
1. 受理材料 医保经办机构接收医疗机构递交的申请材料;
2. 审核材料 医保经办机构对医疗机构申报材料和信息进行审核;
3. 勘察评估。医疗保险经办机构对受理申请的医药机构进行实地勘查,进行书面记录;并随机抽取医疗保障专家库成员,成立专家评审组,进行综合评估。
4. 公示评估结果 评估结果通过宣州区医疗保障部门网站向社会公示。
5. 协商签约,医疗保险经办机构与定点医药机构采取协商一致的原则,签订服务协议。
六、办理材料
1. 《基本医疗保险协议医疗机构申请表》;
2. 提供以下证照复印件:《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》,《营业执照》《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》;
3. 科室设置表、大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件,药品经营品种价格清单;
4. 卫生技术人员(注册)名册及劳动合同、所在单位从业人员参加社会保险证明、资格证书、执业证书复印件。
5. 合法的经营场所证明材料及位置示意图;
七、办理时限
不超过 30 个工作日
八、查询方式
1. 现场查询、网络查询;
2. 0563-2831093。
九、监督电话
0563-2831080
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、互联网评价、第三方评价等多种形式相结合的评价,并向社会公布。
审核材料
不通过
现场评估
不通过
公示评估结果
24.零售药店申请定点协议管理
一、事项名称
零售药店申请定点协议管理
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
宣州区内的零售药店
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼医疗服务中心稽核科 联系电话:2831093
2、网上办理
五、办理流程
1.受理材料 医保经办机构接收医疗机构递交的申请材料;
2.审核材料 医保经办机构对医疗机构申报材料和信息进行审核;
3.勘察评估。医疗保险经办机构对受理申请的医药机构进行实地勘查,进行书面记录;并随机抽取医疗保障专家库成员,成立专家评审组,进行综合评估。
4.公示评估 评估结果通过宣城市医疗保障部门网站向社会公示。
5.协商签约,医疗保险经办机构与定点医药机构采取协商一致的原则,签订服务协议。
六、办理材料
1. 《基本医疗保险协议零售药店申请表》;
2. 《药品经营许可证》《营业执照》复印件;
3. 执业药师资格证书及注册证复印件;
4. 所有工作人员从业资质复印件及参加社会保险证明。
5. 合法的经营场所证明材料及位置示意图;
七、办理时限
不超过 30 个工作日
八、查询方式
1. 现场查询、网络查询;
2. 0563-2831093。
九、监督电话
0563-2831080
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、互联网评价、第三方评价等多种形式相结合的评价,并向社会公布。
材料接收
不通过
现场评估
不通过
公示评估结果
25.基本医疗保险定点医疗机构费用结算
一、事项名称
基本医疗保险定点医疗机构费用结算
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
协议管理定点医疗机构
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口 联系电话: 2831402
2、网上办理:开通网上办理业务时及时公布
五、办理流程
1. 申请人可现场申请;
2. 医保经办机构受理;不予受理告知原因;
3. 审核,医保经办机构将初审结果发给定点医疗机构,定点医疗机构提交反馈意见,医保经办机构根据协议和医疗事实形成审核意见,进行复审后形成审核结果,并对审核后的定点医疗机构按月进行结算,医保经办机构负责人对定点医疗机构已结算的医疗费用进行核准;
4. 拨付,医保经办机构财务部门对已核准的定点医疗机构医 疗费用拨付结算款。
六、办理材料
城镇职工月结算汇总表、就诊结算记录明细数据、医院收费票据。
七、办理时限
不超过 30 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831402,2823404;
九、监督电话
监督电话:0563-2831080,2831093。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
一、事项名称
基本医疗保险定点零售药店费用结算
二、受理单位
宣州区城镇职工医疗保险服务中心
三、服务对象
协议管理定点零售药店
四、办理渠道
1、现场办理:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口 联系电话: 2831407
2、网上办理:开通网上办理业务时及时公布
五、办理流程
1. 申请人可现场申请;
2. 医保经办机构受理;不予受理告知原因;
3. 审核,医保经办机构将初审结果发给零售药店,零售药店提交反馈意见,医保经办机构根据协议和医疗事实形成审核意见, 进行复审后形成审核结果,并对审核后的定点零售药店按月进行结算,医保经办机构负责人对定点零售药店已结算的医疗费用进行核准;
4. 拨付,医保经办机构财务部门对已核准的定点零售药店医 疗费用拨付结算款。
六、办理材料
职工医保月结算汇总表、刷卡结算、医保电子凭证记录明细数据等。
七、办理时限
不超过 30 个工作日
八、查询方式
1.现场查询:昭亭中路190号邮储银行一楼宣州区医疗保险服务中心职工医保综合窗口;
2.电话查询:0563-2831407,0563-2823404。
九、监督电话
监督电话:0563-2831080,0563-2831093。
十、评价渠道
开展现场评价(评价器)、第三方评价等多种形式相结合的评价。
附件 3
表 1:
宣州区城镇职工基本医疗保险单位参保信息登记表
□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立 |
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单位名称 |
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现统一社会信用代码 |
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原统一社会信用代码 |
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通讯地址 |
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单位性质 |
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法定代表人 |
姓名 |
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联系电话 |
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身份证件号码 |
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开户银行 |
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户名 |
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银行帐号 |
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经办人员 |
姓名 |
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所在部门 |
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手机号码 |
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联系电话 |
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机关事业单位及社会团体填报以下信息 |
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经费来源 |
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主管部门 |
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最新核编人数 |
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退休人数 |
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聘用人数 |
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单位总人数 |
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单位声明 |
本单位依法申请医疗保险登记,承诺填报信息真实、准确、完整,请予办理。
单位(盖章) 年 月 日 |
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经办机构意见 |
□经审核,申报单位不符合参保登记办理条件。□经审核,同意申报单位办理医疗保险登记。
经办人签字: 经办机构(盖章) 年 月 日 |
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表 2:宣州区城镇职工基本医疗保险参保登记表
单位名称(盖章): 单位编码: 险种: □灵活就业人员
序号 |
姓名 |
身份证件类型 |
身份证件号码 |
申报工资 (元/月) |
变更类别 |
手机号码 |
备注 |
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增加 |
中断 |
终止 |
恢复 |
在职转退休 |
统筹区内转移 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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注:灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人: 联系电话: 经办机构经办人: 年 月 日
表 3:宣州区城镇职工基本医疗保险参保单位信息变更登记表
单位编码: 填表日期:
原登记事项 |
变更事项 |
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单位名称 |
单位名称 |
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住所(地址) |
住所(地址) |
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单位类型 |
单位类型 |
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法定代表人 (负责人) |
姓名 |
|
姓名 |
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身份证件 号码 |
|
身份证件 号码 |
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联系电话 |
|
联系电话 |
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缴 费 单位 经办人 |
姓名 |
|
姓名 |
|
|
联系电话 |
|
联系电话 |
|
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开户银行 |
账号 |
|
账号 |
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开户行 |
|
开户行 |
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其他 |
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备注 |
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经办机构审核意见 |
经 办 人 : ( 受 理 单 位 盖 章 ) 年 月 日 |
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表 4:基本医疗保险职工参保信息变更登记表
单位名称: 单位编码: 联系电话: □关键信息 □非关键信息 年 月 日
序号 |
身份证件号码 |
姓名 |
变更项目 |
变更前 |
变更后 |
签字 |
备注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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单位经办人 (签章) |
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单位意见 (盖章) |
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经办机构意见 |
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备注:灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息
表 5:宣州区职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
支 取 人 签 字 : 年 月 日
参保人基本情况 |
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姓名 |
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身份证件号码 |
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支取原因 |
□死亡 □出国定居 □主动放弃 □其他 |
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工作单位 |
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账户号码 |
|
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开户行 |
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继承人(代表人)基本情况 |
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姓名 |
|
与参保人关系 |
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身份证件 号码 |
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联系电话 |
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常住地址 |
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工作单位 |
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账户号码 |
|
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开户行 |
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经协商,由 代表全部继承人办理支取业务,有关款项汇入其名下银行账户,分配事宜自行解决,由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
签 字 : 年 月 日 |
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被委托人基本情况(如无被委托人,无需填写) |
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姓名 |
|
身份证件号码 |
|
联系电话 |
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备注 |
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表 6:基本医疗保险参保凭证
凭证号:(省份)(统筹区)(年份)(第 XXXX 号) 生成日期:年 月 日
基 本 信 息 |
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参保人 |
姓名 |
|
身份证件号码 |
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户籍所在地 |
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户籍类型 |
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参 保 信 息 |
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基本医疗保险类型 |
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转出地 |
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参保时间 |
起 : 年 月 |
其中累计实际缴费月数 |
月 |
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止 : 年 月 |
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个人账户余额 |
( 大 写 ) ( 小 写 )¥ |
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转 出 地 医 疗 保 险 经 办 机 构 信 息 |
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机构名称 |
(盖章) |
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地址 |
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行政区划代码 |
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邮政编码 |
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联系人 |
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联系电话 |
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表 7:基本医疗保险关系转移接续申请表(参考样表)
编号:(省份)(统筹区)(年份)(第 XXXX 号)
参保人员信息 |
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姓名 |
|
性别 |
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年龄 |
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身份证件号码 |
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联系电话 |
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户籍地址 |
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户籍类型 |
□居民 |
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□农业 □非农业 |
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□台港澳 □外籍 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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现参加的基本医疗保险类型 |
□职工医保 □城乡居民医保 □其他(请说明) |
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转出地医疗保障经办机构信息 |
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机构名称 |
|
联系电话 |
|
行政区划代码 |
|
||||||||
机构地址 |
|
邮政编码 |
|
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申请人信息(若参保人办理,则不需填写) |
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姓名 |
|
身份证件号码 |
|
与参保人关系 |
|
联系电话 |
|
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联系地址 |
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邮政编码 |
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申请人(签字): 申请时间: 年 月 日
表 8:基本医疗保险关系转移接续联系函(参考样表)
(此表由转入地医疗保障经办机构填写并提供给转出地医疗保障经办机构) 编号:(省份)(统筹区)(年份)(第 XXXXXXX 号)
转出地医疗保障经办机构名称:
|
原在你处的参保人员,因流动就业等原因,现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥,请按相关规定办理转移手续。
经办人(签章): 转入地医疗保障经办机构名称(章):
联 系 电 话 : 日 期 : 年 月 日
表 9:参保人员基本医疗保险信息表(参考样表)
(此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构)
参保人员姓名: 身份证件号码: 性别:
序号 |
时间 自 年 月至 年 月 |
基本医疗保险类 型 |
参保缴费月数 小计 |
统筹地区经办机构 名称 |
统筹地区经办机构 行政区划代码 |
备注 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
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1 |
|
|
|
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|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
基本医疗保险个人账户实际转出资金 |
大写 |
|
小写 |
¥ |
经办人(签章): 联系电话: 医疗保障经办机构(章): 日期: 年 月 日
备案编号:
表 10:宣州区异地就医登记备案表
姓 名 |
|
性 别 |
|
险种 |
□职工医保 □城乡居民医保 |
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人员类别 |
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他: |
登记类别 |
□新增 □变更 |
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身份证件号码 |
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参保地 联系地址 |
|
就医地联系地址 |
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联系电话 1 |
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联系电话 2 |
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转往省 (市、区) |
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地区 (市、州) |
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县(区) |
|
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温馨提示 1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差 异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。 2. 办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医,备案到就医省份即可。 4. 未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保 地现有规定办理。 |
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□本人 □被委托人 签名 |
|
填表日期 |
|
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经办机构: 联系电话: 0563-2831402
经办人: 经办日期:
表 11:宣州区门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称(盖章): 年 月 日
姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
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□职工医保 □城乡居民医保 |
身份证 件号码 |
|
联系电话 |
|
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选择定点医院 |
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申请人签名 |
|
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申报病 种名称 |
|
医保编码 |
|
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申报病种情况 (符合诊 断 标 准项目) |
医师签名:
年 月 日 |
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审批意见 |
|
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备注 |
|
个人承诺书
本人 (身份证件号码: ),
办理 业务。因个人原因
无法提供 证明,本人保证
符合此业务办理条件,所述信息真实、准确、完整、有效,由此 产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话: 通讯地址:
承诺人(签名、指印):
年 月 日
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主办:宣州区人民政府办公室 运维电话:(0563)3027267 传真:(0563)3023029
举报电话:(0563)3027267
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