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索引号: 11341703MB84765W/202103-00003 组配分类: 计划总结
发布机构: 宣州区医保局 主题分类: 综合政务
名称: 区医保局2020年工作总结及2021年工作安排 文号:
生成日期: 2021-03-01 发布日期: 2021-03-01
区医保局2020年工作总结及2021年工作安排
发布时间:2021-03-01 11:22 浏览次数: 字体:[ ]

区医保局2020年工作总结及2021

工作安排


一、2020年工作开展情况

(一)力推党建医保“新融合”

一是抓学习攻克难关。利用多媒体、微平台持之以恒抓好党员干部政治理论学习,局领导班子带头讲党课,结合医保工作,开办职工大讲坛;建立党员远程教育终端站点,确保每月至少一次集中观看电教片,有效拓展学习新思想的广度和深度。二是抓队伍凝心聚力。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,持续开展“党员政治生日活动”,2020年组织实施四季“季度之星”评选,有力开展“在职党员进社区”志愿服务活动118人次。疫情期间,组织党员公开承诺,发出“四个严守”的倡议,28名党员积极捐款3300元,11名党员干部志愿参加义务献血,成为疫情防控的主心骨、群众的贴心人。

(二)筑牢应急保障“防护墙”

1、织密疫情“防控网”

一是加强基金预付,扩大医保支付范围,及时动态调整、完善新型冠状病毒核酸检测和抗体检测项目价格及项目信息系统维护工作。二是协同各定点医疗机构做好“一站式结算”。优化经办服务,开通医保网办、信办、邮办报销业务,首推在线问诊便民服务,疫情期间为628名市民提供线上免费义诊。三是对全区1966家参保企业2-3月的职工医保单位缴纳部分进行减半征收,涉及企业职工29248人,减征后为企业减轻保费负担582万元。对因受疫情影响没有及时缴费的企业和个人延长1个月的缴费期限,医保待遇暂不停止。

2、筑高汛期“防控台”

编制《宣州区防汛救灾农村贫困人口慢性病配送药品目录》,主动对接协调定点医药机构、医药生产配送企业,保障医疗机构临床用药需求。加强医保信息系统运行维护管理,梳理排查风险,提前做好应急防范措施。组织各乡镇街道干部上门对需要长期用药的慢性病人群、行动不便的老人、残疾人等重点群体用药需求进行了解,保障村干部和卫生室人员及时将药品送到群众手中,确保医保服务不间断。

(三)强化基金监管“新配置”

采取“线上智能审核+线下专家查核+现场医疗稽核”的立体监管模式。一是线上建立“医疗行为与医疗费用智能监管审核系统”。印发核查实施方案,召开全区定点医疗机构培训会议,首次上线14大类规则,由智能审核系统对定点医疗机构上传的医疗数据进行全面及时的审核,实现审核工作标准化、智能化、精细化。二是线下2020年首次将城乡居民医保及城镇职工医保统一纳入第三方审核中,实现基本医保第三方审核全覆盖。三是引进中国人保宣城市分公司经办基本医保服务,加强管控队伍建设。成立专项稽核工作小组,严格贯彻落实全省打击欺诈骗保专项治理工作要求,实现监督检查全覆盖四是组建紧密型县域共同体,实行按人头总额预算支付,推行临床路径,控制医药费用不合理上涨。针对2020年度未参加区紧密型县域医共体建设的城区定点医疗机构出台普通住院总额预算管理实施方案,确保多层次、全方位实现基金管控。

截至12月底,我局共对255家定点医疗机构(含村级卫生室)、213家定点药店进行了现场检查,查处“两定机构”123家,约谈整改121家,暂停结算22家;查处参保人员骗保未遂案件1起,对5起典型案例进行通报;追回(扣除)违规费用1963.3237万元,其中,城镇职工医保追回(扣除)违规费用约占基金总额比6.09%城乡居民医保追回(扣除)违规费用约占基金总额比1.79%2020年,实名举报1人次,查实后兑现举报奖励1人次,占比100%。共开展2例行政执法案件。对违规案件,及时在区公共信用信息共享服务平台及区政府网站公开曝光。

(四)答好医疗保障“民生题”

1、围绕健康脱贫综合医保政策,在全区开展2020年度贫困人口参保大排查,明确贫困人口办证疾病病种,切实规范并简化办证流程,确保贫困人口基本医疗保险应参尽参慢性病证应办尽办截至12月底, 享受“351”报销为18092人次,医疗总费用为7769.51万元;享受“180”报销为40194人次,医疗总费用为2780.8万元,累计报销金额为2687.8万元,实际报销比96.66%15年底以来贫困人口累计办理慢性病证9021人,1415累计办证4212人,共计办理13233人。

2、严格落实《宣州区2020年度统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》,明确城乡居民医保补偿标准,构建分级诊疗体系;完善城乡医疗救助实施办法,扩大参保对象覆盖率,确保应救尽救,加强基本医保、大病保险与医疗救助等的有效衔接全方位增强区、乡、村三级医疗服务能力和保障水平,将“两病”门诊保障机制与家庭医师签约制度、协议医师管理制度有机结合。自5月起将“两病”门诊用药保障定点医疗机构延伸至村级卫生室、社区卫生服务站,实现即时结报,强化“两病”患者用药保障。

3持续推进“17+13+X”抗癌药政策降价惠民。“17”种抗癌药平均降幅56.7%,“13”种抗癌药平均降幅39.52%。全年为参保患者和医保基金节约513万元。稳步落实“4+7”药品集中采购政策。顺利完成全区第一批25个品种约定采购量任务,扎实推进第二批32个品种和第三批55个品种约定采购量任务落地工作。第一批中选药品平均降幅52%、第二批中选药品平均降幅53%、第三批中选药品平均降幅54%,全年约为参保患者和医保基金节约937万元。有序推进第一批脊椎类高值医用耗材集中带量采购政策落地。截至12月底,我区已实施脊椎类高值耗材65人,为患者节约132.43万元。

4市区联动在全省率先建立医保定点零售药店常规药品价格信息监测报告制度。宣州医保在药品保供的基础上,以宣城城区医保定点零售药店常规药品价格信息监测为示范,推行定点药店常规药品价格定期监测和信息发布,强化药品市场价格监管,让群众放心用药。截至12月底,完成监测8期、分析报告1期。

5、牵头会同区卫健委、区市场监督管理局在对一体化村级卫生室(站)进行了全面调查的基础上,创新编制了《宣州区行政一体化管理村卫生室医疗服务项目价格清单》,清单涵盖了19项村级医疗服务项目价格,有效拓展了医疗服务价格“一张网”的覆盖面,促进一体化管理村卫生室健康持续发展,保障民生。

二、存在问题

1202111日起,基本医疗保险和生育保险实行市级统筹制度,医保基金由市级统一预算、统一组织实施,各县(市、区)可能会放松医保基金征缴、支付和对医院的服务管理,从而加大市级统筹后的基金支付风险。

 2、全市医保信息系统“一张网”后,对于提升信息化水平的要求也越来越高,区级层面缺乏自主权,难以突破创新。

三、2021年工作安排

()基本医疗保险制度再完善

完善基本医疗保险制度,严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度,明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序。进一步完善医疗救助经办流程, 发挥好兜底保障作用。

()医疗保障基金监管再强化

1、加强医保基金监管队伍建设,提升依法依规监管能力,建立独立、高效、专业的执法队伍,充分发挥第三方力量监管作用,建立内外联动的综合监管体系。

2、加大打击力度,建立线索督办和查处反馈制度。强化部门信息共享和联合执法,以医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为为重点,严厉惩处欺诈骗保。

  ()医保支付方式改革再深化

1、严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。

2、全力推进DRG支付方式改革,探索门诊按病种支付方式,开展日间门诊手术医保支付,积极推进医共体医保管理相关工作。

3、着力推进药品与耗材采购改革完善医疗服务项目准入制度,加快审核新增医疗服务价格项目,建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。

()医保公共服务标准化信息化建设再加强

1、建立健全医保经办服务体系,推进医保公共服务标准化建设

2、推进基本医保异地就医结算,扩大异地就医定点医疗机构覆盖面,拓展与苏、浙两省之间的异地就医门诊直接结算网,进一步优化转诊转院流程,保障异地结算信息稳定,提高门诊异地结算成功率,实现与长三角地区医疗卫生公共服务共建共享。

3、持续创新医保便民化方式,依托我区现有的医保公共服务平台,进一步拓宽网上服务范围。探索推进“互联网+医保”,使我区医保信息化继续引领全市,并在全省争先进位。