区医保局 “十三五”总结和“十四五”规划

宣州区医疗保障局自成立以来，始终坚持以人民为中心的发展思想，全力提升医疗保障水平，全面打造医保新服务，为“十四五”工作顺利推进奠定基础。

一、“十三五”期间工作开展情况

（一）完善待遇保障机制

一是建立统一的城乡居民基本医保和大病保险制度，实现城乡居民基本医疗保险和大病保险覆盖范围、筹资政策等“六统一”，明确城乡居民医保补偿标准，构建分级诊疗体系。完善城乡医疗救助实施办法，增强医疗救助托底能力，扩大参保对象覆盖率，确保应救尽救，加强基本医保、大病保险与医疗救助等的有效衔接。推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。二是稳步提升待遇保障水平。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。“十三五”期间，我区职工医疗保险参保率100%，住院费用报销比例达到80%以上，2020年度全区共参保人数63401人，累计征缴22746万元；城乡居民医疗保险参保率稳定在98%以上，住院费用报销比例达到75%以上，2020年度全区共参保人数694059人，累计征缴55524.72万元。

（二）健全基金监管体系

持续保持打击欺诈骗保高压态势，采取“线上智能审核+线下专家查核+现场医疗稽核”的立体管控模式。一是充分运用信息化手段，线上建立“医疗行为与医疗费用智能监管审核系统”。首次上线14大类规则，由智能审核系统对定点医疗机构上传的医疗数据进行全面及时的审核，实现审核工作标准化、智能化、精细化。二是将城乡居民医保及城镇职工医保统一纳入第三方审核中，实现基本医保第三方审核全覆盖。三是实行管办分离、政事分开，引进中国人保宣城市分公司经办基本医保服务，加强管控队伍建设。成立专项稽核工作小组，对全区现有的医保定点医疗机构255家、定点药店208家实现了全覆盖检查，直接查处违规资金2658.1559万元。四是组建紧密型县域共同体，实行按人头总额预算支付，推行临床路径，控制医药费用不合理上涨。针对未参加区紧密型县域医共体建设的城区定点医疗机构出台普通住院总额预算管理实施方案，确保多层次、全方位实现基金管控。

（三）建立健康脱贫责任体系

坚持目标导向，对建档立卡贫困患者进行精准识别、逐一梳理，确保将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度保障范围。聚焦破解健康脱贫薄弱环节和突出问题，确保“351”、“180”综合医保各项扶贫政策落地落实，严格执行健康扶贫综合医保责任清单和负面清单，构建责任清晰、各负其责、合力攻坚的责任体系。明确贫困人口慢性病办证疾病病种，切实规范并简化办证流程，确保贫困人口慢性病证应办尽办。加强宣传引导，确保建档立卡贫困患者先诊疗后付费政策的落实，建立健全建档立卡患者就医“绿色通道”，全面实行“一站式”即时结算服务，规范协议定点医疗机构诊疗行为。增强医疗救助托底能力，明确将城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、重点优抚对象、建档立卡贫困户作为城乡医疗救助的重点，同时兼顾医疗开支巨大、因病致贫的城乡低收入困难群体。全力打赢健康脱贫攻坚战，让贫困患者“看得起病、看得好病”，坚决防范因病致贫、因病返贫问题的发生。

十三五期间,享受“351”报销55970人次，总费用25145.22万元，累计报销21857.97万元。享受“180”报销96053人次，总费用8193.9万元，累计报销7885.42万元。“1579”报销26人次，共报销17.24万元。

（四）推动医药服务供给侧改革

发挥集中带量采购在“三医联动”中的引领作用，坚持招采合一、量价挂钩。力推“4+7”国家谈判药中选药品第一批25个品种、第二批32个品种在宣州区公立医疗机构落地。突出考核引领，将“17+13+X”种抗癌药使用和回款情况与医保资金挂钩，持续推进“17+13+X”种抗癌药政策降价惠民。“17”种抗癌药平均降幅56.7%，“13” 种抗癌药平均降幅39.52%。强化药品市场价格监管，在全省率先建立医保定点零售药店常规药品价格信息监测报告制度。在药品保供的基础上，以宣城城区医保定点零售药店常规药品价格信息监测为示范，推行定点药店常规药品价格定期监测和信息发布，让群众放心用药。

（五）推动医保公共管理服务改革

推进医保信息化和标准化建设，加速医保电子凭证推广和医保信息业务编码动态维护，实现参保数据有支撑和信息业务编码落地使用。打通城乡居民、城镇职工结算系统与医保慢性病综合监管平台链接线，实行实时审核、实时结算、实时监管。开发平台线上申报、转诊转院、即时报销、异地转诊等“增值服务”，实现慢性病患者从申报、转院、转诊到结算全过程“最多跑一次”。 推动“互联网+政务服务”，在全省率先推出“微平台”，在全市率先开通“微服务”，及时发布政策解答和政务信息，实现网上医保缴费、预约挂号及医保电子凭证激活等，将医保经办服务落实落细。完善适应人口流动的医保服务体系，简化异地就医直接结算备案的手续，推动异地就医门诊直接结算。贯彻落实省、市医疗保障经办管理服务规程，健全行风建设“好差评”制度，完善按规章办事、用制度管人工作机制，推动医保经办服务水平提质增效。

二、“十四五”规划

(一)持续完善基本医疗保险制度

1.完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。

2.进一步完善医疗救助经办流程, 发挥好兜底保障作用。结合省、市政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策,确保平稳过渡和有效衔接。

(二)全面落实基金筹资相关政策

1.建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。

2.加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

3.加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警;建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

(三)持续深化医保支付方式改革

1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。

2.规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。

3.严格执行医共体、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，积极推进医共体医保管理相关工作。

4.严格执行药械招标采购改革相关制度，建立“带量采购为原则、不带量采购是例外”的招采政策体系。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

(四)完善医疗保障基金监管办法

1.加强医保基金监管队伍建设,提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，建立内外联动的综合监管体系，切实强化医保基金监管能力配置。

2.建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的街接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

3.加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，以医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为为重点，严厉惩处欺诈骗保。

(五)加强医保公共服务标准化信息化建设

1.建立健全医保经办服务体系，推进医保公共服务标准化建设，优化公共服务清单，规范政务服务行为，细化设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等，稳步推动区域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

2.积极融入长三角一体化建设，全力推进基本医保异地就医结算，扩大异地就医定点医疗机构覆盖面，拓展与苏、浙两省之间的异地就医门诊直接结算网，进一步优化转诊转院流程，保障异地结算信息稳定，提高门诊异地结算成功率，实现与长三角地区医疗卫生公共服务共建共享。

3.加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。