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索引号: 11341703003249602C/202102-00028 组配分类: 医疗政策
发布机构: 狸桥镇人民政府 主题分类: 综合政务 / 其它 / 其他
名称: 关于规范宣州区医保慢性病管理相关工作的通知 文号:
生成日期: 2021-02-09 发布日期: 2021-02-09
关于规范宣州区医保慢性病管理相关工作的通知
发布时间:2021-02-09 09:12 浏览次数: 字体:[ ]

宣区医保[2021]14号


关于规范宣州区医保慢性病管理

相关工作的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处,各定点医疗机构:

为进一步规范我区医保慢性病管理相关工作,根据《宣城市人民政府办公室关于印发<宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见><宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法(试行)><宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(试行)>的通知》(宣政办〔2020〕14号)和《宣城市医疗保障局关于印发<宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则(试行)><宣城市城乡居民基本医疗保险和大病保险市级统筹实施细则(试行)>的通知》(宣医保秘〔2020〕62号)要求,结合我区实际,现就我区慢性病管理相关工作规定如下:

    一、慢性病病种

    宣州区医保慢性病病种按《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则(试行)》《宣城市城乡居民基本医疗保险和大病保险市级统筹实施细则(试行)》中规定病种执行(具体病种名称见附件1)。

二、慢性病证办理申报材料

1、慢性病申请表一式一份(由医保服务中心和定点医疗机构无偿提供,表格见附件2)。

2、二级以上(含二级)医疗机构出具的出院小结,无出院小结提供疾病诊断证明书、门诊病历和相关检查报告单。

3、一寸免冠照片2张。

4、身份证复印件。

三、慢性病证办理流程

(一)城乡居民医保慢性病办理流程

1、异地就诊办理流程

1)城乡居民参保患者在异地就诊后,向户口所在地或常住地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)提出申请并提交申办材料,由乡镇卫生院(社区服务中心)进行初审,并将初审合格材料报送至牵头医共体医院认定(乡镇卫生院亦可委托村卫生室收集辖区内患者办证材料,统一初审并报送)。

2)为方便参保居民,参保患者也可持慢性病证申请材料直接至本人所在乡镇医共体牵头医院申请办证,医共体牵头医院不得推诿。

2、本地就诊办理流程

1)城乡居民参保患者在医共体牵头医院(宣城市人民医院、宣城市中心医院、宣城市仁杰医院、宣城市中医医院)就诊且达到办证标准的,由该就诊医院直接认定制证。

2)城乡居民参保患者在宣城市第四人民医院就诊且达到精神障碍慢性病办证标准的,由该就诊医院直接认定制证;在宣城市眼科医院就诊且达到视网膜黄斑变性(老年性黄斑变性)办证标准的,由该就诊医院直接认定制证。

3)在其他二级(含二级)以上定点医疗机构但不是医共体牵头医院就诊且达到慢性病办证标准的,就诊医院协助患者收集资料,并引导患者至相关医共体牵头医院申请办理。

4)具有制证资格定点医疗机构对参保患者慢性病认定后发证,并加盖该定点医疗机构专用章,按周报送《宣州区慢性病申办人员基本信息表》(附件3)电子版至区城乡居民医保服务中心,中心工作人员根据信息表及时维护信息系统;未通过认定的,及时反馈给参保患者或是代其申办的医共体成员单位。

(二)城镇职工医保慢性病办理流程

1、异地就诊办理流程

由区城镇职工医保服务中心直接受理并认定制证。

2、本地就诊办理流程

1)在宣城市人民医院、宣城市中心医院、宣城市仁杰医院、宣城市中医医院就诊且达到慢性病办证标准的,由该就诊医院直接认定制证。

2)城镇职工参保患者在宣城市第四人民医院就诊且达到精神障碍慢性病办证标准的,由该就诊医院直接认定制证;在宣城市眼科医院就诊且达到视网膜黄斑变性(老年性黄斑变性)办证标准的,由该就诊医院直接认定制证。

3)在其他二级(含二级)以上定点医疗机构就诊且达到慢性病办证标准的,就诊医院协助患者收集资料,并引导患者至区城镇职工医保服务中心申请办理。

4)具有制证资格定点医疗机构对参保患者慢性病认定后发证,并加盖该定点医疗机构专用章,按周报送《宣州区慢性病申办人员基本信息表》(附件3)电子版至区城镇职工医保服务中心,中心工作人员根据信息表及时维护信息系统。

四、医保慢性病保障待遇

1、患者自申请之日起享受慢性病相关待遇保障。

2、参保患者在本地就诊,可持慢性病证、身份证(社保卡)或医保电子凭证在定点医疗机构即时结报;参保患者在异地就诊,可选择异地直接结算,或由患者先行垫付后送至区医保服务中心窗口结报。

3、慢性病报销相关政策按《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法(试行)》、《宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法(试行)》执行。

五、相关要求

(一)精心组织实施

1、具有认定资格医疗机构要及时组建认定专家组,原则上专家组成员需配备高级职称医学专家,依据《认定标准》实施认定。

2、各医共体牵头医院要认真研究,结合实际统筹会商成员单位制定具体实施细则,确保办证周期缩短至15个工作日内。

3、为切实落实便民服务理念,减少重复检查,各医共体牵头医院之间需互认参保群众慢性病申办相关材料,对具有诊疗资质的其他医疗机构提供的相关材料同样认可,不得无故重复检查、重复诊疗,不得推诿辖区内成员单位及患者的慢性病申请。

(二)加强监督管理

1、各定点医疗机构应加强门诊慢性病认定及诊疗管理,完善内部管理制度。认定专家组要严格认定,经治医师要合理诊疗、科学施治、严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

2、区医保局将不定期对定点医疗机构认定情况进行监管,对经治医师出具虚假检验报告、疾病诊断证明和违规诊疗的,区医保局将依据情节的轻重,参照《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,扣除相应医疗保障协议医师积分,情节严重的,取消医疗保障协议医师资格,并对违规基金予以追回。

(三)加强政策宣传

加强宣州区慢性病证办证管理是保证我区医疗保险基金安全运行、方便广大参保患者、合理引导就医的重要举措,各乡镇、街道办事处要高度重视此项工作,要组织相关人员认真学习、广泛宣传、解释通知精神,提高知晓度。各定点医疗机构要在显要位置公示慢性病病种,并组织医师学习最新政策,主动服务,规范有效做好我区慢性病相关工作。

原有文件规定与本通知不一致的,以本通知为准,本通知自2021年2月1日起执行。

 

附件1:慢性病病种

2:宣州区医疗保险慢性病认定申请表

3:宣州区慢性病申办人员基本信息表

4:各医共体成员单位名单

 

 

 

 

 

 

(此页无正文)

                            

 

 

                           宣州区医疗保障局

                           2021年1月30日