户    主

身份证号码

联系电话

1.贫困户类型

£建档立卡贫困户      £低保户      £农村分散供养特困人员       £贫困残疾人家庭          

地    址

镇（乡）      村（社区）      组

建造年代

年

结构形式

£土木   £砖木  £砖土混杂  £木结构  £石木  £砖混

设防烈度

度

层    数

£单层   £两层

开间数量

间

建筑面积

㎡

墙体材料

□砖墙      □土墙        □其他       

屋面类型及材料

£平顶  £单坡  £双坡 ；£柁梁+檩条  £木屋架+檩条  £穿斗木构架  £硬山搁檩；

£小青瓦£粘土平瓦 £钢板瓦 £树脂瓦  £草泥顶  £茅草顶  £石板屋面  £预制板  （可多选）

2.房屋危险状况与鉴定

地基基础

£a级：完好，地基、基础稳固。

£b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

£c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

£d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

£a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

£b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

£c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

£d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

£a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

£b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

£c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

£d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

£a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

£b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

£c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

£d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

£a级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

£b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

£c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

£d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

£a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

£b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

£c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

£d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

£A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

£B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

£C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

£D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

房屋抗震构造措施：£基本完备   £部分具备  £完全没有

3.建议   £加固维修   £拆除新建

该房屋鉴定等级为     级

村、镇（办）鉴定人员签字：

农户签字：

                              年   月   日

乡镇（办）意见：

                      年   月   日（盖章）

区住建局意见：

（盖章 ）               

日期：    年  月  日