解读《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》

一、背景和依据

为统一全市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）>的通知》（皖医保发〔2019〕11号）精神，制定本实施方案。

二、制定意义和总体考虑

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要讲话精神，坚持兜底线、织密网、建机制，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。

三、制定过程

由市医疗保障局牵头起草，各县市区共同研讨、市人民政府办公室统一印发。

四、工作目标

（一）以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。

（二）有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。

（三）保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。

五、主要任务

坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。

六、创新举措

（一）建立全市大额门诊医药费用报销制度:一个年度内，所患疾病不属宣城市城乡居民医疗保险慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销，报销限额3000元/年。

（二）根据市《实施方案》，我市城乡居民慢性病病种增加至56种。

七、保障措施

 参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：

（一）门诊

1.普通门诊。在参保县(市、区)域内一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，普通门诊单次报销限额（含一般诊疗费）:一级以下定点医疗机构20元/次/日，一级定点医疗机构30元/次/日;普通门诊报销可向二级定点医疗机构延伸，报销限额20元/次/日；年度报销限额150元/人/年，以家庭户为单位统筹使用。

2.常见慢性病门诊。省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%；省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医疗费用报销比例为50%。一个年度设起付线为200元，年报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年报销限额增加500元，每人年最高报销限额4500元.

3.特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，参照市外省属三级医院普通住院标准执行报销，起付线设定为2000元。

4.其他门诊。

（1）建立全市大额门诊医药费用报销制度:一个年度内，所患疾病不属宣城市城乡居民医疗保险慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销，报销限额3000元/年。

（2）参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物喋呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。

（二）普通住院

1.起付线与报销比例。

一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%及以上的市内医疗机构，将执行上一级别医疗机构报销政策；具体医疗机构名单将由市医疗保障局确定并报省医保局备案后统一发布。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

2.封顶线与保底报销

（1）一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线25万元。

（2）对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

3.特别规定

（1）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

（三）分娩住院

住院分娩（含剖宫产）可享受定额补助，补助标准为800元/次；有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）意外伤害住院

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定有无他方责任的意外伤害住院，符合规定的住院费用起付线以上部分按50%予以报销，单次（是指具备完整的一次出入院过程）封顶额2万元，不设保底线。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（五）大病保险。

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线，2019年度宣城市大病保险起付线为1.5万元。

2.报销比例。

大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；

5-10万元段，报销比例65%；

10-20万元段，报销比例75%；

20万元以上段，报销比例80%。

3. 封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构大病保险封顶线20万元/年，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报费用同时含省内省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶政策。

 八、下一步工作考虑

    进一步加大医保政策的宣传，努力实现参保全覆盖；进一步提高医保服务水平，搭建医保信息网络化；进一步增强困难群体的医疗保障，实施困难群体精准扶持；进一步提升管理水平，切实完善工作制度。