宣城市宣州区人民政府办公室文件

 

 

宣区政办〔2017〕22号

 

 

 

关于印发宣州区新农合大病保险统筹补偿

实施方案（2017年版）的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处，区直各单位：

经区政府同意，现将《宣州区新农合大病保险统筹补偿实施方案（2017年版）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

 

 

 

2017年3月31日

 

 

宣州区新农合大病保险统筹补偿

实施方案（2017年版）

 

为进一步巩固完善我区新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《安徽省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）以及《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》（卫基层秘〔2015〕643号）精神，结合我区新农合大病保险运行情况，制定本方案。

一、资金筹集

新农合大病保险资金以原新农合参合家庭为单位筹集，从全区新农合基金累计结余中列支，累计结余不足的，从当年新农合基金收入中切块列支。2017年新农合大病保险投保额为每参合人口30元。

二、资金管理

中国人民财产保险股份有限公司宣城分公司（以下简称人保财险宣城分公司）承办宣州区新农合大病保险，大病保险资金由区合管中心从新农合基金支出户中按照合同规定支付给人保财险宣城分公司。保险公司要设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。在一个合同年度内，人保财险宣城分公司先以拨付的大病保险基金预算数为基数提取盈利，余下的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金户；政策性亏损部分，新农合基金与人保财险宣城分公司分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由人保财险宣城分公司承担。

三、资金用途

（一）支付新农合大病保险合规可补偿费用；

（二）按年度大病保险专项基金总额的2%支付给人保财险宣城分公司作为其盈利率。

四、合规费用范围

参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的合规住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。合规费用是指在医疗机构实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需合理的医疗费用。

（一）下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1.未享受新农合基本补偿的医疗费用（基本补偿封顶的除外）。

2.省外二级（含二级）以下民营医疗机构发生的医药费用（在我区享受新农合基本补偿住院起付线为3000元，总费用减去起付线后以30%比例补偿，补偿封顶线为1万元的）。

3.Ⅴ类医疗机构及预警医院发生的医药费用（预警医院具体参见皖农合组〔2012〕30号、皖农合组〔2013〕24号、皖农合组〔2015〕1号以及以后省农合办正式文件公布的医疗机构名单）。

4.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

5.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

6.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

7.临床使用第三类医疗技术（同种器官移植术、造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外）的费用。

8.参合年度累计住院日超过150天，从第151天起发生的医药费用。（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用，合规费用=总医药费÷总住院天数×150）

9.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

全部剔除的不合规费用有：

（1）空调费、水费、电费；（2）伙食费；（3）一次性盆具费；（4）挂号费；（5）院外会诊费；（6）交通费；（7）医疗废弃物处理费；（8）病历费、磁卡费；（9）体检费；（10）陪护费及陪护床椅费；（11）辩证饮食指导；（12）床单、卫生垫、床罩、枕套等；（13）识别带；（14）储血费；（15）气垫床费；（16）床上洗发、擦浴专项护理；（17）日常生活能力评定、医疗鉴定；（18）护工费；（19）腹带等固定带；（20）拐杖、助听器、义眼、义齿；（21）各种辅助性治疗（如远红外）；（22）各种美容项目。

10.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

11.因交通事故、打架斗殴、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用等不享受新农合基本医疗补偿的事项。

12.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

（二）下列费用部分纳入新农合大病保险合规费用范围：

1.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目（具体见宣州区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案第二十三条），超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元×数量）计入合规费用。

2.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元×数量）计入合规费用。

3.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元×数量）计入合规费用。

4.普通病房床位费按不高于40元/床·日，特殊防护病房（含监护病房）床位费按不高于80元/床·日，层流洁净病房床位费按不高于300元/床·日，计入大病保险合规费用。

五、补偿标准与补偿办法

（一）起付线

我区根据新农合基金承受能力确定大病保险起付线1.7万元，一个参合年度内同一患者只扣一次，原则上依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。

（二）合规可补偿费用计算公式

1.大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及享受特慢病报销的门诊医药费用-新农合已补偿费用-居民（职工）基本医保已报销金额-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。

2.新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

3.按病种付费住院患者，新农合已补偿费用为病种基金实际支付金额。

4.对《宣城市宣州区2017年度新型农村合作医疗补偿实施方案》第十八条规定的（13）-（18）种特殊慢性病门诊费用办理大病保险时只需提供补偿结算单，以该结算单上“不予补偿费用”的15%作为不合规费用予以扣减。特慢病门诊补偿结算单中标注为“非直接费用”的为不合规费用。

5.住院患者如确实无法提供费用清单复印件的，原则上按补偿结算通知单上“不予补偿费用”的30%作为不合规费用予以扣减。

6.按病种付费住院病人不能提供费用清单的，市区内定点医疗机构不合规费用的扣除比例为总费用的1%，省级定点医疗机构不合规费用的扣除比例为总费用的3%，28种同病同价的病种参照执行。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）

费用分段	补偿比例
0-5万（含5万）	50%
5-10万（含10万）	60%
10-20万（含20万）	70%
20万以上（不含20万元）	80%

（四）封顶线：2017年新农合大病保险年度累计补偿封顶额为20万元。

（五）特别规定

1.因意外伤害在按宣州区2017年补偿实施方案有关规定办理新农合基本补偿后，可享受大病保险补偿，但须按本方案计算得出的大病保险补偿额的20%支付。

2.扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口省内住院大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上提高10个百分点。起付线5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。

（六）无论有何特殊情况，由新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%（保险公司应设置最高限额）。

六、大病保险报销

（一）自愿选择

大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿，因大病保险报销手续繁琐，建议参合患者尽量全年一次性办理大病保险结报补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）报销次序

参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。

自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的，原则上先办理基本医疗保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存医保单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

（三）补偿地点

1.人保财险宣城分公司在定点医疗机构办理大病保险即时结报。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

2.在人保财险宣城分公司大病保险理赔办公室办理结报。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在承办大病保险的人保财险宣城分公司设定的大病保险理赔办公室办理大病保险结报，大病保险补偿业务原则上应在参合年度次年3月31日前完成报销结算，参合患者逾期视为自动放弃大病保险补偿待遇。

（四）补偿材料

办理大病保险补偿材料如下：

1.参合居民身份证及户口簿原件；

2.新农合补偿结算单；

3.住院医药费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件；

4.费用清单，或加盖原件收存单位公章的复印件；

5.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；

6.特殊慢性病患者门诊治疗发生的费用可不提供发票复印件，但必须提供慢性病就诊证及新农合补偿结算单。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的人保财险宣城分公司要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。大病保险补偿材料由商业保险公司管理保存、备查。

七、相关规定

（一）参合年度结束后的次年3月底前完成大病保险盈亏结算和大病保险资金决算，2017年度大病保险结余资金必须于2018年4月30日前全部返还新农合基金户，政策性亏损部分，按当年度实施方案规定的比例各自承担。待2016年度新农合大病保险结余资金全部返还新农合基金户后方可拨付2017年度的新农合大病保险参保金。

（二）2017年4月1日起发生的2016年度的大病保险补偿费用由承办保险公司按2016年度大病保险实施方案赔付后报区合管中心，经区合管中心审核无误后据实拨付。

（三）2017年度大病保险参保金拨付前，保险公司可先接收参合患者的大病保险补偿材料，等大病保险参保金到账后及时实施补偿。

八、其他要求

（一）每月结束后10日内，人保财险宣城分公司应将上月大病保险补偿台账，银行回单报合管中心，合管中心可以定期或随时到保险公司抽调大病保险补偿卷宗资料审核，审核结果作为对保险公司考核的依据。

（二）人保财险宣城分公司经过区合管中心授权，必须尽快建立与新农合信息系统联结的大病保险结算信息系统。参合患者自付费用超过大病保险起付线时，保险公司的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。

（三）人保财险宣城分公司应对参合农民大额外伤费用做好调查、核实工作。

（四）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各乡镇办事处、区直各单位、承办大病保险的各定点医疗机构和人保财险宣城分公司应做好舆论宣传和政策解释。

（五）本方案从2017年1月1日起开始实施。

（六）本方案由宣州区卫计委负责解释。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

宣城市宣州区人民政府办公室             2017年3月31日印发