孤

　　儿

　　情

　　况

　　姓名

　　性别

　　男（ ）女（ ）

　　籍贯

　　（此处粘贴孤儿本人照片）

　　民族

　　出生日期

　　年   月   日

　　户籍所在地

　　现家庭住址

　　身份证号

　　户籍状况

　　农业（ ）非农业（ ）

　　是否受艾滋病影响

　　是（）否（）

　　生活状况

　　学龄前（ ） 在校（ ）

　　父亲姓名

　　母亲姓名

　　失去父亲原因

　　病故（ ）失踪（ ）宣告死亡（ ）其他（ ）

　　失去母亲原因

　　病故（ ）失踪（ ）宣告死亡（ ）其他（ ）

　　监护人为个人的

　　姓名

　　性别

　　男（ ）女（）

　　出生日期

　　年   月

　　身份证号

　　户籍所在地

　　现家庭住址

　　与孤儿关系

　　工作单位

　　监护人为单位的

　　单位名称

　　单位地址

　　单位负责人姓名

　　联系电话

　　单位联系人姓名

　　联系电话

　　申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：

　　（监护人为单位的，此处单位负责人签名：     ）

　　年   月   日

　　乡

　　镇

　　（

　　街

　　道

　　）

　　审

　　核

　　意

　　见

　　乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：             年  月   日

　　县

　　级

　　民

　　政

　　部

　　门

　　处

　　理

　　意

　　见

　　民政局盖章、负责人签字：       年     月     日

　　备

　　注