宣州区2018年度城乡医疗救助

  实施办法

  区民政局 区财政局 区人力资源和社会保障局

  区卫生计生委 区扶贫办

  根据《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2018〕26号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）和《宣城市2018年度城乡医疗救助实施办法》（宣民社救[2018]3号）精神，结合本区实际，制定本实施办法。

  一、指导思想

  深入贯彻党的十九大精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，编密织牢保障基本民生安全网。

  二、目标任务

  2018年，继续将建档立卡贫困人口全部纳入城乡医疗救助范围，进一步完善重特大疾病医疗救助工作，资助困难群众参合参保,住院救助和门诊救助应救尽救，有效缓解困难群众“看病贵”问题。

  三、救助对象

  （一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

  （二）特困供养人员（包括孤儿、城市三无人员）；

  （三）农村建档立卡贫困人口（以下简称“贫困人口”）；

  （四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

  （五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）。

  四、救助范围

  （一）对低保对象、特困供养人员和贫困人口，住院治疗的，不设病种限制，对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病，其医疗救助范围按照患者个人自付合规的“医疗费用”确定。

  重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府规定的其他病种。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照当地大病保险的相关规定确定。

  （二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用按总医疗费用的一定比例计算办理。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

  五、救助方式和标准

  （一）资助参合参保

  资助低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地农村合作医疗或城镇居民医疗保险。其中，对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参合（保）资金；对其他救助对象，可视财力代其缴纳个人应负担的部分或全部参合（保）资金。

  （二）新型农村合作医疗信息系统救助

  贫困人口（含低保、五保、优抚和孤儿的贫困对象）只在新型农村合作医疗信息系统进行结算。

  （三）“一站式”救助

  对重点救助对象（不是贫困户的低保对象、特困供养人员）住院治疗，不设病种和起付线。产生的医疗费用，经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等(以下简称“各种保险”)补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

  1、特困供养人员：政策范围内的自付医疗费用按75%的比例给予救助，住院和门诊年度累计救助金额不超过8000元。

  2、低保对象政策范围内的自付医疗费用按70%的比例给予救助，住院和门诊年度累计救助金额不超过6000元。

  3、对符合救助条件的农村0—14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者。按照原省卫生厅等部门《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版)〉的通知》(皖卫农〔2010〕34号)确定的医疗救助标准(动态调整的费用定额×20%)执行。

  对经上述各种保险补偿（含保底补偿）或医疗救助后，剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象，将根据救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况酌情予以再次救助。

  （四）手工审批救助

  对低收入医疗救助对象和因病致贫家庭重病患者，凡住院治疗的，在扣除各类保险和其他各类救助、社会帮扶资金后，因个人负担医疗费数额较大、难以维持家庭基本生活的，按以下情形进行救助。

  （1）对低收入医疗救助对象和因病致贫家庭重病患者，设起付线。按照患大病或重症慢性病病种救助。住院治疗政策范围内自付医疗费用超出10000元以上部分按35%比例救助，年救助封顶线为5000元。

  （2）未参加基本医疗保险的，住院治疗政策范围内自付医疗费用2000元以上超出部分医疗费用按20%比例计算，年救助封顶线为2000元。

  医疗救助只对救助对象当年发生的医疗费用进行救助，原则上不跨年度救助。当年11月1日-12月31日发生的医疗费用可纳入下年度救助。年度医疗救助封顶线为审批时间，自1月1日至12月31日。

  六、救助的申请、审批程序

  （一）低保对象、特困供养人员救助对象，实行定点医疗机构，“一站式”信息交换和即时结算。全区确定的有34个定点医院分别为：市区级9个：宣城市人民医院、宣城市中心医院、宣城市仁杰医院、宣城市中医院、宣州区医保中心（承担外转医疗结算）、宣州区新型农村合作医疗管理中心（承担外转医疗结算）、宣城市第四人民医院、宣城爱康医院、宣城乐宇康护理院。乡镇级25个：孙埠镇卫生院、金坝街道社区卫生服务中心、文昌镇卫生院、杨柳镇中心卫生院、古泉镇卫生院、寒亭镇卫生院、洪林中心卫生院、黄渡乡卫生院、狸桥镇中心卫生院、狸桥镇卫生院卫东分院、沈村镇红十字卫生院、水东镇中心卫生院、水阳镇中心卫生院、水阳镇杨泗卫生院、水阳镇裘公卫生院、水阳镇中心卫生院雁翅分院、溪口镇卫生院、向阳镇卫生院、新田镇卫生院、养贤卫生院、朱桥乡卫生院、五星乡卫生院、周王镇中心卫生院、飞彩街道社区卫生服务中心、双桥街道社区卫生服务中心。

  定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

  重点救助对象凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，应由医疗救助资金支付的，由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自负部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由区民政局据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

  （二）对低收入医疗救助对象和因病致贫家庭重病患者，实行手工操作。在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）社会救助服务窗口提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。乡镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；区民政局接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。区财政局接到区民政局的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构，实行社会化发放。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

  （三）规范医疗救助台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

  （四）特殊情形办理

  １、低保对象、特困供养人员住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消；

  ２、救助对象在住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保对象身份办理；

  ３、患者在住院治疗期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准（含封顶线）办理；

  ４、救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理；

  ５、在规定的救助时限内，上年度发生的医疗费用提出救助申请的，按上年度救助办法办理；

  6、不属于医疗救助范围的情形：一是因打架斗殴、交通事故、工伤、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等行为所产生的医疗费用（精神疾病患者自杀、自残的除外）；二是整容、婚前检查、保健、康复等费用。

  七、救助资金的筹集与管理

  （一）医疗救助资金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。区财政每年要安排城乡医疗救助基金，并列入当年财政预算，根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况和上级财政补助资金情况，科学测算医疗救助资金需求，足额安排本级财政医疗救助资金。实施过程中的缺口部分，由区财政及时予以弥补。

  （二）区财政对城乡医疗救助资金实行分账核算，专款专用。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，由区民政局商同区财政局后，由区财政局定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助资金，由区民政局按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

  （三）各地应坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。

  八、组织实施

  （一）城乡医疗救助工作，在区乡两级政府领导下，由民政部门主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。

  （二）区民政局应加强医疗救助与各种保险制度的衔接，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

  （三）区财政局负责会同区民政局加强对医疗救助基金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助基金按时拨付和合理使用。区财政局应安排必需的工作经费，保障医疗救助工作正常开展。

  （四）区卫计委、区人社局负责做好医疗救助资助救助对象参合（保）的相关工作，协助、配合民政部门完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。区卫计委要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

  九、有关要求

  （一）有关单位、组织和个人要如实提供实施医疗救助所需的情况，配合医疗救助工作的调查，主动接受社会和群众的监督，确保公开、公平、公正。

  （二）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊或延误救助时限造成严重后果者，予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

  （三）对套取医疗救助资金的单位，追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格；对骗取医疗救助资金的个人，区民政局必须如数追回所骗资金，并取消其享受医疗救助的资格。

    （四）加强医疗救助与社会力量衔接机制建设，支持、引导社会力量积极捐赠资金、参与医疗救助。

  （五）本实施办法自发布之日起实施，由区民政局负责解释。