区医保局：切实做好基层定点医疗机构中医适宜技术监管

2020年以来，宣州区医保局在医疗保障基金监管工作中发现，基层卫生医疗机构中医适宜技术开展违规现象频发，个别定点医疗机构涉嫌违法侵占医保基金，与国家中医药管理部门推广该类技术便民利民初衷严重违背，对我区参保群众健康权益及医保基金监管产生了不良影响。为切实保障参保患者权益，有效管控医保基金安全，我局自2021年1月起，持续推动乡镇、村级中医适宜技术诊疗行为医保支付规范化监管，至2022年5月，基本完成全区基层定点医疗机构中医药适宜技术问题查处和政策梳理。

一、调研对接，全面掌握情况

    加强部门联动，与宣州区卫健委、宣城市中医院（基层中医适宜技术培训基地）等部门多维对接，调阅政策文件、培训资料，明确机构及从业人员执业资质、执业范围。选取具有代表意义乡镇卫生院、村卫生室实地走访调研，全面掌握一手情况，最终形成《宣州区基层中医适宜技术开展情况调查报告》报局党组参阅。

二、信息支撑，精准梳理疑点

    依托市局国卫医保结算系统信息支撑，区医保局调取2019年以来区内基层定点医疗机构医保结算数据一千余万条，根据走访摸排情况并核对相关文件资料，对基层定点医疗机构纳入医保结算的中医适宜技术逐项梳理比对，拟定超收一般诊疗费、串换诊疗项目收费、超范围执业、虚增医疗服务、超频次诊疗、超物价收费、使用卫消字批号消毒产品代替中药等7大类疑点问题。

三、点面结合，查处宣教并行

    将中医适宜技术违法违规行为查处列为全覆盖检查重点内容，开展问题清理；2021年6月下旬，结合检查线索及群众举报信息，组织工作专班对区内一家村卫生室行政查处，对四千余条结算信息全面核实，经走访参保群众六百余户、电话回访一千一百余人次，采集询问笔录四百余份，确定该村卫生室违法事实，移交公安部门。拟定工作计划，自2021年8月起，分批次对全区207家基层定点医疗机构开展专项检查，至2022年5月基本完成该项工作，追回违规费用96万元，对89名医保医师协议作扣分处理，约谈9人；对2家乡镇卫生院、74家村卫生室现场开展医保政策讲解，做到查处与宣教同步开展；

四、长效管理，加强成果运用

查处结果及问题形成通报，发放至局属经办机构并同期函送宣州区卫健委，督促经办机构日常审核稽核工作中进一步加强结果运用；与行业主管部门加强协作，根据工作分工持续强化中医适宜技术诊疗行为规范管理和医保基金安全管理力度，全力维护好医保基金安全和参保群众健康权益。（区医保局  2831080）